MOYENS ANTITROMBOTIQUES

Ils sont conditionnellement divisés en:

2) anticoagulants (directs et indirects);

3) fibrinolytiques (directs et indirects).

L'acide acétylsalicylique inhibe l'agrégation plaquettaire, car il inhibe irréversiblement leur cyclooxygénase, l'acétylant, ce qui viole la formation d'agrégations de prostaglandines et de thromboxane A2 (voir ci-dessus). De plus, c'est un antagoniste de la vitamine K et cela inhibe l'activité des facteurs II, VII, IX et X du système de coagulation du sang.

L'acide acétylsalicylique empêche le développement de thrombus plaquettaires, principalement artériels. Chez l'enfant, il est principalement utilisé pour le traitement de la coagulation intravasculaire disséminée (DIC), souvent en association avec l'héparine, également un antiplaquettaire efficace (voir ci-dessous). Pour le traitement et la prévention de l'hypercoagulation sanguine chez l'adulte, il est prescrit à petites doses (0,08-0,2 g / jour) pour l'infarctus du myocarde, les personnes qui en ont souffert, avec angine de poitrine, hypertension, athérosclérose, etc. À une dose de 80 mg / jour l'acide acétylsalicylique est utilisé pour prévenir la toxicose tardive chez les femmes enceintes présentant un risque de développer cette pathologie. Pour identifier le risque de cette toxicose, un test avec un angiotensinogène est utilisé, dont la réaction chez les patients correspondants est fortement augmentée. Avec cette pathologie, il y a une formation excessive dans les petits vaisseaux du placenta de thromboxane A2, ce qui provoque leur spasme, la formation de thrombus plaquettaires, une altération du flux sanguin placentaire, conduisant à une hypoxie fœtale.

Le dipyridamole (carillons, persantine) empêche l'agrégation plaquettaire, car il limite leur activité en relation avec:

a) inhibition de la phosphodiestérase et augmentation de leur taux d'AMPc (voir rubrique "Pharmacologie générale");

b) l'inhibition de l'adénosine désaminase, ce qui entraîne une augmentation de la concentration plasmatique de l'adénosine, qui est un antagoniste de l'adénosine diphosphate (agrégat endogène);

c) une augmentation de la formation de prostacycline par les cellules endothéliales.

Le dipyridamole est également utilisé pour le traitement ou la prévention du syndrome DICA chez les enfants (en association avec l'héparine), par exemple, en cas de choc, de déshydratation, de toxico-infections. Chez l'adulte, il est utilisé pour l'insuffisance coronaire, pour la prévention des crises d'angor et de l'infarctus du myocarde.

Le citrate de sodium se lie aux ions calcium et cela limite leur activité. Le médicament est utilisé principalement pour conserver le sang, mais parfois pour une administration orale (ou intraveineuse) pour éliminer l'hypercalcémie et traiter l'empoisonnement chez les enfants atteints de glycosides cardiaques.

De plus, les médicaments associés à d'autres groupes de médicaments ont la capacité de supprimer l'agrégation plaquettaire:

- glucocorticoïdes inhibant la phospholipase A2;

- autres (en plus de l'acide acétylsalicylique) des anti-inflammatoires non stéroïdiens qui inhibent de manière réversible la cyclooxygénase plaquettaire;

- acide nicotinique inhibant la thromboxanesynthétase;

- la théophylline, la papavérine et le nicotinate de xanthinol, qui inhibent la phosphodiestérase plaquettaire et augmentent leur teneur en AMPc;

- médicaments adrénolytiques qui éliminent l'effet activateur des catécholamines sur les plaquettes;

- la nitroglycérine et le nitroprussiate de sodium, qui augmentent la formation de cGMP dans les plaquettes, ce qui empêche l'agrégation plaquettaire (voir ci-dessus);

- la pentoxifylline (trental), qui augmente la synthèse et la libération de prostacycline par les cellules endothéliales, réduit le niveau de fibrinogène dans le plasma sanguin; en outre, il contribue à la flexion des globules rouges, facilitant ainsi leur passage à travers les capillaires et empêchant la formation de globules rouges.

Ils sont divisés en direct et indirect.

A. Les anticoagulants directs provoquent des effets in vitro et in vivo.

Les héparines sont des médicaments dérivés des poumons et du foie des bovins et des porcs. Les groupes anioniques donnent à leurs molécules une charge négative. Un site spécifique d'héparine se combine avec des groupes amino chargés positivement dans la molécule d'antithrombine III, ce qui augmente la réactivité de ses groupes arginyle spécifiques, qui, en interagissant avec les centres actifs des sérine protéases (thrombine, 1Xa, Xa, X1a et XPa) inhibent leur activité et la formation de thrombus de fibrine. L'héparine augmente l'activité du système fibrinolytique en raison de la formation d'un complexe avec l'antiplasmine. Et enfin, l'héparine s'accumule à la surface des cellules endothéliales et des cellules sanguines, créant une concentration en elles 100 fois plus élevée que dans le plasma sanguin. De cette façon, il donne une charge négative à la surface de l'endothélium et des plaquettes, empêchant leur adhésion et leur agrégation, ainsi que la libération de facteurs d'agrégation d'entre eux.

Ainsi, l'héparine est à la fois un anticoagulant, un stimulateur du système fibrinolytique et un agent antiplaquettaire. Cette dernière qualité d'héparine revêt une importance particulière.

D'autres effets de l'héparine comprennent: sa capacité à perturber la coopération des lymphocytes T et B (et donc la formation d'immunoglobulines), inhiber le système du complément; activer la lipoprotéine lipase et réduire la synthèse excessive d'aldostérone; lier l'histamine et activer l'histaminase.

En pédiatrie, l'héparine est principalement utilisée dans le syndrome DBCS, qui survient avec l'hypoxie, la déshydratation, certaines infections, les lésions tissulaires, etc. Elle est administrée seule ou en combinaison avec d'autres médicaments qui perturbent l'agrégation plaquettaire et, si nécessaire, avec le fibrinogène. De plus, l'héparine est prescrite aux enfants présentant un risque accru de thrombose cardiaque (endocardite, fibrillation auriculaire, anomalies, etc.), avec hémodialyse et pontage cardiopulmonaire..

Les premiers rapports sont apparus sur l'efficacité élevée de l'administration endolombaire d'héparine dans la méningite purulente chez les nouveau-nés. Avec cette pathologie, la teneur en héparine dans le liquide céphalorachidien diminue et le niveau de protéines (y compris le fibrinogène), la sérotonine, diverses enzymes qui conduisent à des changements nécrotiques dans les membranes et à la formation de caillots sanguins dans les vaisseaux sanguins augmentent. L'introduction d'héparine lie et inactive ces enzymes, augmentant considérablement la survie de ces enfants et réduisant la fréquence des complications neurologiques.

L'héparine est également utilisée pour traiter les rhumatismes, l'hyperaldostéronisme, l'asthme bronchique, pour améliorer le débit sanguin rénal et augmenter la diurèse dans la néphrite aiguë, ainsi que pour la nutrition parentérale des bébés prématurés (pour améliorer l'absorption des graisses).

L'administration d'héparine peut provoquer des effets indésirables: étourdissements, anorexie, nausées, vomissements et diarrhée. Environ 20% des patients souffrent de calvitie temporaire et 30% ont une thrombocytopénie. Lors de la prescription d'héparine, il peut y avoir urticaire, avec une ostéoporose d'utilisation prolongée, car l'héparine est un «cofacteur» de l'hormone parathyroïdienne.

En cas de surdosage ou d'hypersensibilité à l'héparine, un syndrome hémorragique se développe. Pour éliminer l'effet excessif de l'héparine, son antagoniste est utilisé - la principale protéine - le sulfate de protamine, administré par voie intraveineuse. Des réactions allergiques non spécifiques (hyperémie du visage, urticaire, douleur le long des veines, derrière le sternum, l'abdomen, des frissons, etc.) peuvent se développer à l'administration de cette protéine, mais les complications associées à la libération de thromboxane A2) causées par un complexe d'héparine avec de la protamine sont plus dangereuses. La libération de thromboxane A2 se produit dans les premières minutes après l'administration intraveineuse de protamine, provoquant une augmentation de la pression artérielle dans les vaisseaux des poumons, une insuffisance ventriculaire droite et une hypotension systémique. Chez certains patients, ces réactions sont très prononcées.

Actuellement, des préparations d'héparine de faible poids moléculaire ou fractionnaires sont également utilisées dans la pratique médicale. Ceux-ci comprennent: la logiparine, la fraxiparine, la daltéparine, la clevarine, etc. Ils sont obtenus par dépolymérisation enzymatique d'héparine de haut poids moléculaire à l'aide d'héparinase bactérienne.

Les héparines de bas poids moléculaire n'affectent pas la coagulation (ne se lient pas au facteur II), c'est-à-dire qu'elles ne modifient pas le temps de coagulation, mais leur effet thérapeutique est plus important que dans les formes à haut poids moléculaire.

Il est important de noter que les héparines de bas poids moléculaire ont une plus grande biodisponibilité après administration sous-cutanée et intramusculaire que l'héparine standard, approchant 100% contre 30%.

L'utilisation à long terme d'héparines de bas poids moléculaire est associée à un risque moindre d'effets indésirables inhérents à l'héparine de haut poids moléculaire, parmi lesquels prévalent la thrombocytopénie, l'hémorragie et l'ostéoporose.

Les héparines de bas poids moléculaire conviennent à la fois pour une utilisation à court terme (plusieurs jours) et une thérapie antithrombotique à long terme, dont la nécessité peut durer de 6 semaines à 6 mois. La thérapie à long terme avec l'héparine de bas poids moléculaire peut être une alternative à la chirurgie de revascularisation chez les patients présentant une bonne tolérance à ce médicament..

B. Les anticoagulants indirects ne produisent d'effet que in vivo.

Antagonistes de la vitamine K:

1) dérivés de coumarine - neodiku-marin (pelentan);

2) dérivés de l'indandion - phényline.

Ces médicaments, similaires dans leur structure chimique à la vitamine K, bloquent l'époxy réductase, qui convertit la forme époxy de la vitamine K en quinone, perturbant la conversion cyclique de la vitamine et son activité (l'acide acétylsalicylique provoque un effet similaire). En conséquence, l'activation de la prothrombine (II) et de la proconvertine (VII), de la globuline antihémophilique B (IX) et de la thrombotropine (X), qui sont nécessaires à la formation de thrombus de fibrine, est perturbée. Mais en même temps, les antagonistes de la vitamine K inhibent l'activation des protéines C et S (voir ci-dessus), qui ont une activité anticoagulante.

Ces médicaments sont d'une importance primordiale pour la prévention de la formation de caillots de fibrine (sténose mitrale avec fibrillation auriculaire constante ou paroxystique, présence de prothèses valvulaires) et le traitement de la thrombophlébite.

Les médicaments nommés sont prescrits par voie orale..

Lors de l'utilisation d'anticoagulants indirects, des hémorragies peuvent survenir, qui sont le résultat non seulement de l'inhibition de la formation de thrombus de fibrine, mais également d'une augmentation de la perméabilité de la paroi vasculaire. Chez l'enfant, ils perturbent la synthèse d'albumine, de myoalbumine et l'utilisation de la créatine phosphate dans le muscle squelettique. Tout cela est extrêmement indésirable pour un organisme en développement. Une attention particulière doit être portée au danger d'hypercoagulation sanguine dans les trois premiers jours suivant l'administration de ces médicaments (en particulier la néodicamarine). Cela est dû à une diminution plus rapide du taux de protéines C et S (dont la demi-vie est supérieure à 24 heures) que les facteurs II, VII, IX et X (dont la demi-vie est supérieure à 6 à 7 heures). Par conséquent, dans les situations aiguës (infarctus du myocarde, etc.), les antagonistes de la vitamine K et l'héparine sont prescrits simultanément au cours des trois premiers jours..

Une diminution du taux de protéines C et S peut provoquer le développement d'une nécrose dite «coumarine» dans les tissus mous (fesses, seins, joues, pénis) résultant d'une thrombose des capillaires et des petites veinules. Ces nécroses apparaissent le 4-10ème jour à partir du début de la prise des médicaments, plus souvent chez la femme. Pour éliminer l'apparition de complications, une perfusion de protéine C congelée riche en protéine C est effectuée..

3. Agents fibrinolytiques (directs et indirects)

A. La fibrinolysine (plasmine) est une fibrinolytique directe obtenue en activant (en utilisant de la trypsine) la profibrinolysine (plasminogène). En tant qu'enzyme protéolytique, elle clive la fibrine, mais n'agit qu'à la surface d'un caillot sanguin. Il peut éliminer les caillots sanguins fibrineux (principalement veineux) et conduire à une recanalisation des vaisseaux thrombosés. Les produits de dégradation de la fibrine ont des effets anticoagulants, car ils inhibent la polymérisation des monomères de fibrine et la formation de thromboplastine.

La fibrinolysine est un médicament d'urgence, elle est prescrite pour les affections thromboemboliques: occlusion vasculaire périphérique, thrombose des vaisseaux sanguins, du cerveau et des yeux, maladie myocardique ischémique, élimination des caillots sanguins apparus à l'intérieur du shunt (prothèses vasculaires).

Avec l'introduction de la fibrinolyse, le patient peut avoir des hémorragies dues à une diminution du taux de fibrinogène et de prothrombine dans le sang, ainsi que des réactions allergiques (fièvre, frissons, douleurs abdominales, urticaire), qui peuvent être éliminées avec des antihistaminiques.

B. La streptolase (streptokinase) est un fibrinolytique indirect, un produit vital des streptocoques. Il stimule le transfert d'un proactivateur circulant dans le sang vers un activateur qui transforme le plasminogène en plasmine. De plus, la streptokinase forme un complexe avec le plasminogène (1: 1), qui active les molécules de plasminogène sanguines restantes. Le médicament est capable de pénétrer dans les caillots sanguins là-bas pour activer le processus de fibrinolyse. Un effet particulièrement bon se produit lorsque la streptokinase agit sur un caillot sanguin formé il y a moins de 7 jours. La streptolose est utilisée pour la thrombophlébite superficielle et profonde, la thromboembolie pulmonaire, la thrombose septique, etc..

Avec l'introduction de la streptolyase (même la première), une réaction allergique se produit souvent (fièvre, éruption cutanée, urticaire, hyperémie, baisse de la pression artérielle), car de nombreux enfants peuvent avoir des anticorps contre les streptocoques et leurs produits métaboliques. Pour prévenir ce phénomène, des glucocorticoïdes sont prescrits. Lors de la prescription de streptoliases, des hémorragies peuvent survenir, parfois très sévères; chez certains patients, une hémolyse est notée, les taux d'hémoglobine diminuent; ce dernier est une conséquence de l'effet toxique direct du médicament sur les globules rouges. L'utilisation prolongée de streptolyase peut provoquer une néphrite, résultant de la formation de complexes immuns.

Thérapie antithrombotique pour les maladies coronariennes

Aérothrombose - la thrombose à la surface d'une plaque athérosclérotique endommagée est le principal mécanisme pathogénétique de sa croissance et la cause du développement de complications de l'athérosclérose. Complications thrombotiques de l'athérosclérose, en particulier l'infarctus du myocarde

Aérothrombose - la thrombose à la surface d'une plaque athérosclérotique endommagée est le principal mécanisme pathogénétique de sa croissance et la cause du développement de complications de l'athérosclérose. Les complications thrombotiques de l'athérosclérose, principalement l'infarctus du myocarde (IM) et l'accident vasculaire cérébral, occupent une place de premier plan dans la structure de la mortalité totale dans la plupart des pays développés [1]. En Russie, la situation semble particulièrement défavorable: les maladies cardiovasculaires sont à l'origine de la majorité des décès - 55,4%, tandis que l'athérothrombose est la cause du décès dans 30% des cas [2].

La thérapie antithrombotique est reconnue comme la base du traitement pathogénétique des formes cardiaques ischémiques aiguës et chroniques. Les principales directions du traitement antithrombotique sont: l'inhibition de la fonction plaquettaire, l'effet sur le système de coagulation sanguine, la restauration de la perméabilité du vaisseau pendant l'occlusion thrombotique (thrombolyse). Cette revue abordera les problèmes de la thérapie antithrombotique chez les patients atteints du syndrome coronarien aigu (SCA) sans augmenter le segment ST sur l'ECG, ainsi que la prévention secondaire de la maladie coronarienne.

Syndrome coronarien aigu sans élévation du segment ST à l'ECG (angor instable et infarctus du myocarde sans onde Q)

L'acide acétylsalicylique (AAS) est prescrit à tous les patients suspectés de syndrome coronarien aigu (SCA) en l'absence de contre-indications [3, 4]. L'effet antithrombotique de l'AAS (aspirine cardio, cardiask, thrombo ass) est associé à une inhibition irréversible de la cyclooxygénase plaquettaire, ce qui entraîne une diminution de la formation de thromboxane A2, l'un des principaux inducteurs d'agrégation, ainsi qu'un puissant vasoconstricteur libéré des plaquettes lors de leur activation. L'efficacité de l'AAS chez les patients souffrant d'angor instable a été établie pour une large gamme de doses - de 75 à 1300 mg / jour [5–8]. Une analyse combinée des résultats de 12 études, incluant plus de 5000 patients souffrant d'angor instable, a montré que la prise d'AAS s'accompagne d'une diminution du risque de développer des événements vasculaires de 46% [9]. En outre, il a été noté que chez les patients souffrant d'angor instable, l'AAS réduit non seulement l'incidence de l'IM et la mortalité, mais réduit également la gravité des manifestations cliniques de l'insuffisance coronarienne aiguë [10]. Étant donné la nécessité d'obtenir rapidement l'effet antithrombotique du médicament chez les patients atteints de SCA, il est recommandé qu'une dose de charge d'AAS soit de 160 à 300 mg, suivie de 75 à 100 mg / jour [11]..

Les patients atteints de SCA sont un groupe à haut risque pour le développement de complications vasculaires. Il est connu que, malgré la thérapie antithrombotique en cours, 10 à 15% des patients atteints de SCA meurent ou souffrent d'un IM focal focal [4, 12]. Environ 20% des patients subissant un SCA nécessitent une réhospitalisation au cours de l'année. L'utilisation de l'angioscopie coronaire chez les patients survivant d'un SCA a révélé des signes de thrombose intracoronaire un mois après une période d'instabilité [13]. Un contenu accru de marqueurs de la formation de thrombine a été noté chez la plupart des patients atteints de SCA, et la durée de cette augmentation dure au moins 6 mois [14]. Bien sûr, en bloquant une seule voie d'activation plaquettaire associée à l'inhibition de la cyclooxygénase et à la formation de thromboxane A2, l'AAS ne peut pas résoudre tous les problèmes de la thérapie antithrombotique. Il est maintenant établi que la nomination de médicaments antithrombotiques d'un mécanisme d'action différent peut améliorer le traitement traditionnel de l'AAS chez les patients atteints de SCA.

Le clopidogrel et la ticlopidine sont deux représentants actuellement connus du groupe thiénopyridine, dont le mécanisme d'action est associé à l'inhibition de l'agrégation plaquettaire induite par l'ADP. Le clopidogrel et la ticlopidine sont des promédicaments. La formation de métabolites ayant une activité antiplaquettaire se produit dans le foie. La ticlopidine n'est actuellement pratiquement pas utilisée chez les patients atteints de SCA, principalement en raison de l'effet antithrombotique retardé [15]. Le clopidogrel, contrairement à la ticlopidine, lorsqu'il est administré à une dose de charge de 300 mg, est capable d'atteindre rapidement une concentration thérapeutique et, par conséquent, de fournir une inhibition rapide de la fonction plaquettaire. Le clopidogrel se compare également favorablement à la ticlopidine avec une incidence plus faible d'effets secondaires, dont les plus importants sont: saignement, neutropénie, thrombocytopénie [16]. Le clopidogrel est le médicament de choix chez les patients atteints de SCA en cas d'intolérance à l'AAS [3, 11].

L'idée d'un éventuel effet additif d'une combinaison de deux agents antiplaquettaires d'un mécanisme d'action différent (clopidogrel et AAS) a été confirmée dans l'étude CURE, qui comprenait 12 562 patients atteints de SCA sans élévation du segment ST à l'ECG, et la durée d'observation était de 3 à 12 mois [17]. Le clopidogrel a été utilisé une fois à une dose de charge de 300 mg, puis 75 mg / jour en plus de 75 à 325 mg d'AAS. Avec une combinaison de clopidogrel avec l'AAS, par rapport à l'AAS en monothérapie, le risque de développer un IM, un accident vasculaire cérébral et une mort vasculaire était de 20%. Les avantages de la polythérapie ont été notés à la fois au cours des 30 premiers jours suivant la randomisation et au cours des 12 mois d'observation. Une diminution du risque de développer des complications vasculaires avec une combinaison de clopidogrel avec l'AAS a été observée dans tous les sous-groupes et ne dépendait pas de l'utilisation concomitante d'héparine ou d'inhibiteurs des récepteurs IIb / IIIa.

Une analyse séparée des patients subissant une intervention coronarienne percutanée (PCI-CURE) a également confirmé l'avantage de la thérapie combinée par rapport à l'AAS [17]. Dans cette partie de l'étude, tous les patients ont reçu du clopidogrel pendant 4 semaines, puis sont retournés au traitement selon la randomisation. Ceux qui ont continué à prendre du clopidogrel avec de l'AAS, le risque de développer un IM, la mort vasculaire et la nécessité d'une angioplastie coronarienne urgente par ballonnet (CBA) étaient 30% inférieurs pendant 30 jours d'observation et 25% inférieurs pendant 12 mois par rapport à ceux ne prenant que de l'AAS. Des preuves similaires des avantages de l'utilisation combinée à long terme du clopidogrel et de l'AAS chez les patients atteints de coronaropathie ayant subi une intervention percutanée dans les artères coronaires ont été obtenues dans l'étude CREDO [19]. L'étude ARMYDA-2 récemment achevée, qui comprenait 255 patients atteints de coronaropathie (25% avec ACS sans élévation du segment ST sur l'ECG), a noté l'avantage d'utiliser une dose de charge de clopidogrel de 600 mg à 300 mg avant une chirurgie percutanée sur les artères coronaires. Le risque de décès, d'IM et la nécessité d'une revascularisation d'urgence pendant 30 jours d'observation étaient de 4% chez les patients ayant reçu une dose de charge de 600 mg de clopidogrel avant l'ABC, contre 12% de ceux prenant 300 mg.

Dans l'étude CURE, les complications hémorragiques graves dans le groupe de thérapie combinée étaient plus fréquentes: cependant, il n'y avait pas de différence statistique dans le nombre de saignements menaçant le pronostic vital. La prise de doses plus élevées d'AAS n'a pas entraîné d'augmentation de l'efficacité du traitement. Une analyse rétrospective des résultats de l'étude a établi une relation entre une augmentation du nombre de saignements et une dose d'AAS lorsqu'elle est associée au clopidogrel [18]. Le risque de saignement majeur était presque 2 fois plus élevé avec l'AAS> 200 mg / jour qu'avec 1000 patients) d'essais randomisés sur l'utilisation des inhibiteurs des récepteurs plaquettaires IIb / IIIa, incluant 31402 patients atteints de SCA sans procédure d'intervention précoce prévue dans l'artère coronaire [28]. Il a été constaté que l'ajout d'inhibiteurs des récepteurs plaquettaires IIb / IIIa à un traitement antithrombotique standard entraîne une réduction supplémentaire de 9% du risque d'IM et de décès après 30 jours d'observation, tandis que la dispersion des valeurs pour les études variait de 2 à 16%. On estime que la différence absolue atteinte de 1% dans la réduction du risque d'IM et de décès lors d'un traitement avec des inhibiteurs des récepteurs plaquettaires IIb / IIIa, par rapport au contrôle, s'accompagne d'une augmentation du nombre de saignements majeurs de 1%. Sur la base de ces données, la Société européenne de cardiologie a conclu que le rapport bénéfice / risque de l'utilisation des inhibiteurs des récepteurs plaquettaires IIb / IIIa chez les patients atteints de SCA sans procédure prévue de revascularisation précoce reste incertain [11]. Inversement, leur fonction, en plus d'autres médicaments antithrombotiques pour une intervention percutanée dans les artères coronaires, réduit le risque de complications thrombotiques associées à la procédure de revascularisation. Il n'y a actuellement aucune preuve des avantages de l'utilisation des inhibiteurs oraux des récepteurs plaquettaires IIb / IIIa [29].

Avec l'ABC prévue, l'administration intraveineuse des inhibiteurs des récepteurs plaquettaires IIb / IIIa est effectuée avant, pendant et après l'intervention invasive. La durée d'administration est différente pour divers inhibiteurs des récepteurs plaquettaires IIb / IIIa, ce qui est associé aux caractéristiques pharmacocinétiques de chaque médicament.

Les complications les plus courantes de l'utilisation des inhibiteurs des récepteurs plaquettaires IIb / IIIa sont les saignements et la thrombocytopénie. Pour réduire le risque de complications hémorragiques au cours de l'ABC sur le fond des inhibiteurs des récepteurs plaquettaires IIb / IIIa, il est recommandé de réduire la dose d'héparine administrée (à 70 UI / kg ou moins) et de s'efforcer de maintenir le temps de coagulation sanguine activée à un niveau de 200 s [4, 12]. Lorsqu'il est co-administré avec des inhibiteurs des récepteurs plaquettaires IIb / IIIa, il est préférable d'utiliser des héparines de bas poids moléculaire plutôt que non fractionnées [3]. La thrombocytopénie survient rarement et l'arrêt de la perfusion des inhibiteurs des récepteurs IIb / IIIa entraîne généralement une numération plaquettaire normale. Moins fréquemment, une transfusion de plaquettes peut être nécessaire lors de l'utilisation de l'abciximab..

Étant donné l'activation du système de coagulation sanguine dans le SCA, entraînant une augmentation de la formation de thrombine, il semble pathogéniquement justifié d'utiliser des médicaments qui inactivent la thrombine..

L'héparine est un inhibiteur indirect de la thrombine, car elle nécessite un cofacteur antithrombine III pour exercer son action anticoagulante. Réalisé au début des années 1990. des études ont confirmé l'efficacité de l'héparine standard non fractionnée (HFH) pour réduire le risque de développer un IM, une angine de poitrine réfractaire et la mort vasculaire chez les patients souffrant d'angine de poitrine instable [30, 31]. D'autres études ont montré qu'un effet plus important sur la réduction du risque d'événements vasculaires chez les patients atteints de SCA sans élévation du segment ST sur l'ECG peut être obtenu avec une combinaison d'héparine avec de l'AAS qu'avec la nomination de chacun des médicaments séparément. Selon une méta-analyse de 1996 qui comprenait six études, le risque d'IM et de décès était réduit de 33% avec une combinaison d'héparine avec l'AAS par rapport à l'AAS en monothérapie [32]. Il convient de souligner que l'efficacité de l'UFH dans le SCA n'est montrée que pour la voie d'administration intraveineuse du médicament.

Malheureusement, l'UFH présente un certain nombre d'inconvénients importants qui entravent son utilisation dans la pratique clinique. Le plus important d'entre eux est la variabilité des effets anticoagulants et antithrombiniques, qui est due au haut degré de liaison de l'UFH aux protéines plasmatiques. La biodisponibilité du médicament avec la voie d'administration sous-cutanée est encore plus faible qu'avec la voie intraveineuse. Lors de la conduite d'un traitement contre l'UFH, l'administration de doses fixes du médicament doit être évitée et doit être sélectionnée en fonction du poids corporel du patient, sous le contrôle du temps de thromboplastine partielle activée (APTT). Le bolus est de 60–70 U / kg, mais pas plus de 5000 U, puis la perfusion avec un débit initial de 12–15 U / kg par heure, maximum 1000 U [3, 27]. L'effet thérapeutique du médicament est considéré comme atteint en prolongeant l'APTT de 1,5 à 2,5 fois la norme en laboratoire. Une difficulté supplémentaire réside également dans le fait que le test APTT n'est pas standardisé. Il existe des différences dans la sensibilité de la détermination de l'APTT parmi les réactifs fabriqués par différents fabricants. Il est actuellement recommandé d'étalonner la gamme des APTT thérapeutiques pour chaque réactif utilisé. La définition de l'APTT est réalisée toutes les 6 heures lors de la sélection d'une dose d'UFH et 1 fois par jour avec la valeur atteinte de l'APTT dans deux analyses consécutives. De plus, le nombre d'hémoglobine / hématocrite et de plaquettes doit être surveillé pendant la perfusion d'héparine.

Les héparines de faible poids moléculaire (CGMV) sont exemptes de nombreux inconvénients de l'UFH, ce qui en fait une alternative intéressante au traitement de l'ACS sans élévation du segment ST sur l'ECG. Les CSP sont moins susceptibles de se lier aux protéines plasmatiques, ont une meilleure biodisponibilité (environ 90%, pour l'UFH - 38%), ce qui permet à ces médicaments d'être administrés par voie sous-cutanée sans diminuer l'effet par rapport à l'administration intraveineuse. Les CSP fournissent un effet anticoagulant plus prévisible, sont dosés en fonction du poids du patient et ne nécessitent pas de surveillance en laboratoire. Le GNMV, contrairement à l'UFH, a principalement une activité anti-Xa. Le SFC est moins sensible au 4e facteur plaquettaire, affecte dans une moindre mesure les plaquettes et provoque moins de thrombocytopénie.

Dans le SCA sans élévation du segment ST sur l'ECG, trois GNMV ont été étudiés: énoxaparine, daltéparine, nadroparine. La daltéparine et la nadroparine n'étaient pas inférieures en efficacité à l'administration intraveineuse d'UFH [33, 34]. L'utilisation de l'énoxaparine a révélé certains avantages cliniques par rapport à la NFH: le risque de décès, l'IM et le besoin de revascularisation ont considérablement diminué d'environ 20%, et cet effet a persisté pendant 8, 14, 43 jours et 1 an d'observation [35]. Ces données ont permis de dire que la nomination d'énoxaparine est préférable à l'UFH chez les patients atteints de SCA sans élévation du segment ST sur l'ECG [27]. Néanmoins, il est actuellement difficile de parler des avantages d'un CGMF particulier, car ces médicaments n'ont pas été directement comparés, et des différences significatives ont été observées entre les études comparatives avec l'HUF (par groupe de patients, conception, durée de la thérapie UFH, etc.). La question du calendrier et de la durée de la nomination de l'UFG et de la CGPM n'est pas suffisamment claire. Compte tenu des résultats des études, le plus grand effet du traitement à l'héparine devrait être attendu avec leur nomination aux premiers stades de la maladie. Il existe des preuves des avantages d'une utilisation prolongée du CGMV chez les patients à haut risque (chez les patients atteints de diabète sucré, d'antécédents d'infarctus du myocarde, d'insuffisance cardiaque, de personnes> 70 ans, avec un niveau initialement élevé de troponines sanguines). Dans l'étude «long terme» FRISC 2, la durée du traitement par la daltéparine était jusqu'à 3 mois [36]. Au cours du traitement par la daltéparine par rapport au placebo, une diminution significative du nombre de décès et d'IM a été observée le 30e jour, mais cette différence a disparu au 3e mois. L'indicateur combiné (décès + IM + besoin de revascularisation) a significativement diminué au 3ème mois, cependant, cet effet positif n'a été atteint que chez les patients ayant reçu un traitement conservateur ou avec une teneur initialement élevée en troponines sanguines.

Ainsi, il existe des données convaincantes sur l'efficacité des héparines prescrites dans la période «aiguë» du SCA sans élévation du segment ST sur l'ECG, tandis que certains avantages du CGMV par rapport au NFG sont notés [3]. Il n'y a actuellement aucune preuve claire des avantages du traitement à long terme pour la CGD chez les patients atteints de SCA. Néanmoins, chez un certain nombre de patients à haut risque (présentant une angine de poitrine récurrente, des troponines élevées, dans lesquelles l'intervention invasive sur les artères coronaires est retardée pour une raison quelconque), la prolongation du traitement du CGMV peut conduire à un succès supplémentaire. Dans ce cas, le coût des médicaments et le fait qu'ils ne soient disponibles que sous forme injectable doivent être pris en compte.

Les médicaments thrombolytiques ne sont pas utilisés pour le SCA sans élévation du segment ST sur l'ECG. Les données de grandes études et méta-analyses n'ont pas révélé les avantages de la thrombolyse chez les patients souffrant d'angor instable et d'IM sans onde Q; au contraire, la nomination de médicaments thrombolytiques était associée à un risque accru de décès et d'IM [37].

Prévention secondaire de la cardiopathie ischémique

L'ASA est aujourd'hui un médicament dont l'efficacité clinique en prévention secondaire est confirmée par de nombreuses études contrôlées et méta-analyses. En 2002, les résultats d'une autre méta-analyse majeure ont été publiés pour évaluer l'efficacité des médicaments antiplaquettaires, couvrant 287 études, dont 195 étaient contrôlées et incluaient plus de 135 000 patients à haut risque, tandis que les autres comparaient l'efficacité du traitement avec divers agents antiplaquettaires chez 77 000 patients [9]. Il a été démontré que la nomination de médicaments antiplaquettaires réduit le risque global de développer des événements vasculaires d'environ un quart, un IM non mortel d'un tiers, un AVC non fatal d'un quart, la mort vasculaire d'un sixième. Dans le même temps, la diminution du risque absolu de complications vasculaires pendant le traitement antiplaquettaire pendant 2 ans chez les patients atteints d'IM était de: 36 pour 1000 patients; parmi les patients atteints d'infarctus aigu du myocarde qui ont reçu un traitement pendant 1 mois, 38 pour 1000; chez les patients ayant subi un accident vasculaire cérébral ou un accident vasculaire cérébral transitoire et traités pendant deux ans, 36 pour 1000; chez les patients ayant subi un AVC aigu qui ont reçu un traitement pendant 3 semaines, 9 pour 1000; chez les patients souffrant d'angine de poitrine stable, d'athérosclérose périphérique, de fibrillation auriculaire, traités pendant 2 ans, 22 pour 1000 [9].

L'efficacité de l'AAS dans le traitement et la prévention des maladies cardiovasculaires a été établie pour une large gamme de doses de 30 à 50 à 1500 mg / jour [15]. Les effets antithrombotiques de différentes doses d'AAS ont été étudiés à la fois dans des études comparatives directes et dans des méta-analyses. Il a été démontré que l'administration de faibles doses d'AAS (75–150 mg / jour) pour un traitement à long terme n'est pas moins efficace que moyenne (160–325 mg / jour) ou élevée (500–1500 mg / jour) [9]. Des études utilisant de très faibles doses d'AAS (moins de 75 mg / jour) ont été menées à ce jour, donc la question de l'efficacité clinique de la dose du médicament

P. S. Laguta, candidat aux sciences médicales
Institut de cardiologie clinique A. L. Myasnikova RKNPK MZSR RF, Moscou

Agents antithrombotiques

Conférence numéro 24

Substances médicinales affectant la coagulation sanguine.

1). Antithrombotique - moyens pour la prévention et le traitement de la thrombose.

2). Médicaments hémostatiques et antihémorragiques - médicaments pour arrêter les saignements.

agents antithrombotiques

3. Agents fibrinolytiques.

Inhiber l'agrégation plaquettaire.

Selon le mécanisme d'action sont divisés en:

A. Inhibiteurs de la cyclooxygénase:

Acide acétylsalicylique (aspirine) - MD: l'inhibition de la COX entraîne une perturbation de la synthèse du thromboxane et de la prostacycline. Cependant, la COX des plaquettes est plus sensible qu'une enzyme similaire de la paroi vasculaire. Par conséquent, la synthèse de TX est supprimée dans une plus grande mesure que PC. Cette différence d'effet est particulièrement prononcée lors de l'utilisation du médicament à petites doses (pour les adultes, 100 mg par jour). En conséquence, l'effet antiplaquettaire prévaut, ce qui peut durer plusieurs jours. Cela est dû à l'irréversibilité de l'effet inhibiteur de l'aspirine sur la COX des plaquettes. L'enzyme est reconstituée uniquement dans le processus de formation de nouvelles plaquettes (7-10 jours). La paroi vasculaire COX rétablit son activité en quelques heures. De plus, l'aspirine est un antagoniste de la vitamine K.

Nitroaspirine - fend l'oxyde nitrique dans le corps.

Indobufène - Inhibiteur de COX et thromboxane synthétase.

B. inhibiteurs de la phosphodiestérase:

· Inhibe la phosphodiestérase et augmente la concentration d'AMPc, ® réduit la concentration de calcium dans les plaquettes et les vaisseaux musculaires lisses, qui se dilatent.

· Inhibe l'adénosine désaminase, augmentant la teneur en adénosine, qui par A2 –Les récepteurs activent l'AC, par conséquent, réduisent l'agrégation plaquettaire et l'adhésion;

Pentoxifylline (trental) - augmente la synthèse et la libération de PC, inhibe la PD et augmente la teneur en AMPc des plaquettes, réduit le niveau de fibrinogène dans le sang et réduit la viscosité globale du sang. Favorise la flexion des globules rouges, facilitant ainsi leur passage à travers les capillaires et empêchant la formation de globules rouges. Il a un petit effet vasodilatateur, améliorant la microcirculation dans les tissus.

B. Activateurs de l'adénylate cyclase:

Prostacycline - dilate les vaisseaux sanguins et favorise la formation d'AMPc, réduit l'agrégation. En médecine, les médicaments de synthèse époprosténol, la carbacycline sont utilisés (rarement utilisés, car ils agissent brièvement.)

D. Inhibiteurs des récepteurs sur les membranes plaquettaires:

et) ticlopidine (ticlide),clopidogrel - bloquer irréversiblement P-les récepteurs par lesquels agit l'agrégat d'ADP endogène inhibent l'agrégation plaquettaire.

b) Bloqueurs IIb / IIIet récepteurs. Ces récepteurs de glycoprotéines sont capables de «reconnaître» les protéines adhésives de l'endothélium vasculaire et, en cas de dommages à l'intégrité des vaisseaux, de les contacter et du fibrinogène, provoquant l'adhésion de 2 plaquettes.

  • Integrilin (eptifibatide *) - basé sur un peptide du venin d'un crotale nain.
  • Abciximab (reopro) - anticorps monoclonaux.
  • Tirofiban (agrastat)

Application:

1) prévention de la thrombose dans les maladies coronariennes (angor instable) et l'infarctus du myocarde, la fibrillation auriculaire

2) troubles de la circulation cérébrale (AVC ischémique) et de la circulation sanguine dans les membres

4) Prothèses valvulaires cardiaques et pontage des vaisseaux sanguins

5) combiné avec l'héparine chez les enfants avec DIC.

anticoagulants - médicaments anti-coagulants - empêchent la formation de caillots de fibrine.

ET. Action directe - héparines, antithrombine III, hirudine, citrate de sodium.

Agir sur les facteurs de coagulation directement dans le lit vasculaire.

B. Indirect - acétate de biscum éthylique, warfarine - inhibent la synthèse et l'activation des facteurs de coagulation sanguine dans le foie. Leur effet n'est observé qu'in vivo, dans l'organisme.

Héparine - un anticoagulant naturel, formé par les mastocytes, la quantité maximale trouvée dans les poumons et le foie. L'héparine est obtenue à partir du foie et des poumons des bovins et des porcs..

1). Héparine non fractionnée (grand poids moléculaire). C'est un mucopolysaccharide avec des molécules. pesant 15-20 mille daltons. Il contient une petite quantité de résidus d'acide sulfurique dans sa molécule, ce qui lui confère des propriétés acides et ses solutions - une forte charge négative. Les sites chargés négativement se combinent avec des groupes amino chargés positivement dans la molécule d'antithrombine 3 circulant dans le sang. L'activation de cette dernière entraîne une inhibition des facteurs de coagulation sanguine (2a (thrombine), 9a (facteur de Noël, globuline antihémophilique B), 10a (Stuart-Prauer, thrombotropine), 11a (précurseur de la thromboplastine plasmatique), 12a (facteur Hageman) et une diminution de la formation de fibrine caillots sanguins.

L'héparine active le système fibrinolytique en raison de la formation d'un complexe avec l'antiplasmine, qui détruit la fibrinolysine.

Accumulant à la surface des cellules endothéliales des vaisseaux sanguins et des plaquettes, l'héparine leur donne une charge électronégative, empêche leur adhésion et leur agrégation.

· Réduit les lipides sanguins en raison de l'activation de la lipoprotéine lipase - effet antiathérogénique

· Développe les vaisseaux coronaires, abaisse la pression artérielle

· Effet antiallergique et anti-inflammatoire dû à la stimulation de la formation de HA

· Inhibe la hyaluronidase, réduit la perméabilité vasculaire

· L'immunomodulateur, car il se lie à l'histamine et active l'histaminase, perturbe la coopération des lymphocytes T et B et la synthèse des immunoglobulines, inhibe le système du complément.

· Réduit la production d'aldostérone.

Efficace uniquement en cas d'administration parentérale: iv, i / m, inhalation, endolombaire, sous la peau de l'abdomen. Valable pendant 4 à 6 heures, utilisé sous le contrôle du temps de saignement.

2) Héparines de faible poids moléculaire (fractionnelles) - obtenues par dépolymérisation d'héparine non fractionnée à l'aide d'héparinase bactérienne.

Logiparine, daltéparine, fraxiparine, énoxaparine

Mécanisme d'action: Réduit l'activité du facteur 10a, nécessaire à la transition de la prothrombine à la thrombine et a peu d'effet sur l'activité de la thrombine.

Avantages: ils ont une plus grande biodisponibilité (après administration s / c ou i / m, 90% de biodisponibilité par rapport à 15-30% pour l'héparine régulière), une durée d'action plus longue (1-2 fois par jour), une fréquence plus faible des effets secondaires (thrombocytopénie et hémorragie ).

L'utilisation d'héparines

1. DIC, avec syndrome de détresse respiratoire du nouveau-né, septicémie, déshydratation, hypoxie.

2. Pour la prévention et le traitement de la thrombose et de l'embolie par valvules cardiaques prothétiques, chez les patients atteints de fibrillation auriculaire, d'angine de poitrine, d'infarctus du myocarde.

3. Pendant l'hémodialyse, l'hémosorption.

4. Avec la nutrition parentérale des nouveau-nés - pour l'absorption des graisses.

5. Dans l'asthme bronchique - héparines de bas poids moléculaire.

6. Avec hyperaldostéronisme - héparines de bas poids moléculaire.

7. Avec l'athérosclérose.

8. Avec thrombophlébite.

Effets secondaires: avec surdosage - hémorragie, thrombocytopénie (en cas d'utilisation prolongée), allergies, dyspepsie, ostéoporose, allopécie. Après un retrait prolongé ou prématuré - rétrombose.

Héparinoïdes –sulodexide

Antithrombine III - nécessaire à la manifestation de l'effet anticoagulant des héparines et des héparinoïdes. Administration intraveineuse avec insuffisance héréditaire de ce dernier, avec utilisation prolongée d'héparine.

Médicaments antithrombotiques

Agents antiplaquettaires (agents antiplaquettaires): aspirine, dipyridamole, ticlopidine.

Anticoagulants: anticoagulants "directs": Héparine, héparines de bas poids moléculaire - Fragmin, Enoxaparin, Fraxiparin, Sulodexide; anticoagulants "indirects": Warfarine, Acénodicumarine, Dicumarine, Fenindion, Pélentan, Phéniline antagonistes spécifiques de la thrombine: Hirudin, Argatroban.

Thrombolytiques: Streptokinase. Activateur tissulaire du plasminogène (TAP), Urokinase.

Les modifications endothéliales vasculaires, souvent associées à la rupture d'une plaque athérosclérotique, conduisent à l'activation des plaquettes, provoquant leur activation et leur adhésion à l'endothélium endommagé, la convergence de leurs sites récepteurs avec diverses protéines impliquées dans la coagulation. Cela provoque l'accumulation d'une masse critique de thrombine, avec la participation de laquelle le fibrinogène est transformé et la fibrine, dont les filaments entrelacés forment un thrombus attaché au site de l'endommagement. Au cours des premières heures après la formation d'un caillot sanguin, il est dans un état dynamique en raison de l'activation des mécanismes de fibrinolyse. Avec la prédominance des facteurs thrombogènes sur les facteurs fibrinolytiques et avec l'accumulation de filaments de fibrine, un thrombus peut apparaître, provoquant un blocage (occlusion) du vaisseau ou la formation d'un thrombus pariétal. Le développement d'un thrombus dans l'artère coronaire, en particulier au stade de l'occlusion de la branche coronaire, se manifeste par des signes cliniques d'angine de poitrine instable ou d'infarctus aigu du myocarde et, dans des cas particulièrement dangereux, provoque une mort subite (coronaire).

La fibrinolyse (thrombolyse) par rapport au thrombus résultant est fournie par la conversion de la proenzyme plasminogène circulant dans le plasma sanguin en plasmine, ce qui peut provoquer une dégradation de la fibrine, réduire l'adhésion plaquettaire et provoquer leur désagrégation. L'activation de la plasmine se produit sous l'influence de facteurs endogènes (facteur XII, kallikréine et kinines circulant dans un état inactif) et d'activateurs du plasminogène provenant des reins et des cellules endothéliales ou de facteurs d'activation de la plasmine exogènes (agents pharmacologiques - streptokinase, urokinase, activateur tissulaire du plasminogène et anistreplase).

Acide acétylsalicylique (aspirine)

Il empêche le développement d'une obstruction vasculaire par les agrégats plaquettaires (en ralentissant la synthèse du thromboxane) dans les endroits de sténose sévère. Le début d'action est au bout de 5 minutes, et la diminution maximale du taux de thromboxane est de 30 minutes, la durée d'action est de 24 heures.Il est utilisé à une dose ne dépassant pas 325 mg / jour, de préférence 0,125 g une fois par jour pendant plusieurs mois et même des années.

Contre-indications: antécédents de saignement gastro-intestinal ou d'ulcère gastro-duodénal, autres sources de saignement gastro-intestinal ou urogénital, hémophilie, insuffisance rénale sévère, hypoprothrombinémie, thrombocytopénie. maladie hépatique sévère, allaitement, asthme bronchique.

Ticlopidine (ticlide)

Il inhibe l'agrégation plaquettaire, sans affecter la cyclooxygénase et la phosphodiestérase, agit sur les récepteurs de la membrane plaquettaire, tout en inhibant la croissance des cellules endothéliales. Le début de l'action est de 24 à 48 heures après l'administration; action maximale - le 3-6e jour, sa durée - 4-10 jours. Dans une moindre mesure, irrite la muqueuse du tractus gastro-intestinal. Il est utilisé à 250 mg deux fois par jour pour un traitement, principalement après des opérations sur les artères coronaires, avec une intolérance à l'aspirine. La durée moyenne d'admission est de 1 mois.

Dipyridamole (nepsanthine, cyrantil)

Il inhibe l'adhésion plaquettaire, potentialise l'effet antiplaquettaire de la prostacycline, inhibe l'activité de la phosphodiestérase dans les plaquettes, augmentant la formation d'AMPc, ce qui conduit également à l'inhibition de l'agrégation plaquettaire. Comparé à l'aspirine, il inhibe l'adhésion des plaquettes dans les vaisseaux dans une plus grande mesure et leur agrégation dans une moindre mesure. Le dipyridamole est également connu comme vasodilatateur coronaire en raison de sa capacité à inhiber l'adénosine désaminase.

En tant qu'agent antiplaquettaire, il est utilisé - 75-100 mg 3-4 fois par jour avant les repas. Pour la prévention de la thromboembolie pendant les prothèses des valves cardiaques et après un pontage coronarien, 50 mg sont prescrits 4 fois par jour avec de l'aspirine le premier jour, puis 100 mg 4 fois par jour, avec annulation 1 semaine après la chirurgie et traitement continu avec de l'aspirine à une dose de 325 mg / journée Dans les maladies des vaisseaux périphériques, une combinaison de dipyridamole 75 mg 3 fois par jour et d'aspirine 325 mg est utilisée.

Contre-indications: risque de «syndrome de vol», prédisposition à l'hypotension, insuffisance hépatique sévère, grossesse et allaitement.

Gaparin

Il a un effet anticoagulant, se combinant à l'antithrombine III, ce qui conduit à une accélération de la liaison de cette dernière aux sérine protéases du système de coagulation. La conséquence en est le blocage non seulement de la thrombine, mais aussi de l'activité enzymatique d'autres facteurs de coagulation, ainsi que l'inhibition du plasma et de la kallikréine. L'effet de l'héparip avec l'administration iv se produit immédiatement, et avec l'injection s / c après 20-30 minutes, son pic se produit quelques minutes après l'administration iv et 2-4 heures après l'administration s / c, la durée d'action est de 4 6 h.

Les indications. traitement des patients souffrant d'angor instable et d'infarctus aigu du myocarde; prévention de la thrombose après infarctus du myocarde et thrombose artérielle coronaire répétée après thérapie thrombolytique; prévention et traitement de l'embolie chez les patients atteints de fibrillation auriculaire; traitement de la coagulation intravasculaire disséminée; prévention et élimination de l'obstruction du cathéter.

Lorsque l'infarctus du myocarde est administré - 5000-10000 E / S DB, mais ensuite 1000-2000 UI / h à l'aide d'une pompe à perfusion pendant les 2 premiers jours. En cas de danger d'hypervolémie, une méthode intermittente d'administration iv est utilisée - 10 000 unités iv initialement, puis toutes les 4 à 6 heures à 5000-10 000 unités. L'administration sous-cutanée est généralement effectuée après l'administration intraveineuse initiale d'une dose unique toutes les 8 heures à 10 000 unités ou toutes les 12 heures à 15 000 unités, en changeant le site d'injection. L'introduction d'héparine est effectuée sous le contrôle du temps de thromboplastine partielle activée, qui devrait être 1,5-2 fois plus long que celui initial, le temps de coagulation (allongement 2-2,5 fois) peut être utilisé pour le contrôle primitif. Indicateurs de coagulation examinés avant la prochaine injection d'héparine.

Contre-indications: ulcères gastro-intestinaux, saignements incontrôlés, thrombocytopénie sévère, hypertension sévère. insuffisance fonctionnelle grave du foie ou des reins.

Les préparations d'héparine de bas poids moléculaire sont des fractions ou (fragments d'héparine ayant un poids moléculaire de 3 000 à 9 000 daltons (l'héparine régulière est de 12 000 à 16 000 daltons). Ils inactivent la thrombine dans une moindre mesure que l'héparine ordinaire et ont un effet moindre sur la perméabilité vasculaire, ce qui entraîne risque de saignement.

Daltéparine sodique (fragmentine)

Il est utilisé une fois avant la chirurgie une fois 2500 UI, après 12 heures après l'opération - 2500 UI, puis une injection par jour à 5000 UI.

Sulodexide (semaine 2F)

En plus de l'antithrombotique, il a une activité anti-athérosclérotique et un effet antiprolifératif sur les cellules musculaires lisses. Sans danger pour une utilisation à long terme. Dans l'infarctus aigu du myocarde, il est utilisé en prévention secondaire: 7 à 10 jours après le début de l'infarctus du myocarde, une dose de 600 LRU est prescrite une fois par jour par voie intramusculaire pendant 1 mois, puis en gélules de 500 LRU 2 fois par jour pendant un an et plus.

Fenpidion (phényline)

Anticoagulant "indirect" (agit dans les microsomes hépatiques comme un antagoniste de la vitamine K). Le début de l'action après 8-10 heures à partir du début de l'administration, son pic après 24-48 heures, durée - 1-4 jours. Appliquée pour la première fois à 120-210 mi / jour, la dose d'entretien est de 30-90 mg / jour.

Streptocipase (streptase, avelysine)

Elle provoque une thrombolyse due à une activation indirecte de la conversion du plasminogène en plasmine. Dans l'infarctus aigu du myocarde dans les 2 à 6 heures suivant le début des premiers symptômes du iv, 1 500 000 UI sont administrés dans 100 ml de phys. solution en deux étapes - d'abord les 750 000 premiers MB (50 ml de solution) pendant 10 minutes, puis après une pause de 15 mip - les 750 000 ME restants pendant 10 minutes. Immédiatement avant le début de la perfusion et immédiatement après son achèvement, 100 mg de gndrocortisone sont administrés iv en douceur. Dans le traitement de la streptokinase, l'héparine est utilisée sous-cutanée à 12 500 unités 2 fois par jour. Il est également possible l'administration intracoronarienne de streptokinase dans le vaisseau affecté avec un bolus de 15 000 à 20 000 UI (10 ml de solution), puis la perfusion se poursuit à 2000-4 000 UI / min pendant 60 minutes..

Activateur tissulaire du plasminogène (TAP) (alteplase, activase)

C'est un activateur physiologique du plasminogène, moins susceptible de provoquer des complications hémorragiques et n'a pas de propriétés antigéniques. Le début de l'effet - immédiatement avec le début de la perfusion, le pic de l'effet de lyse - après 90-120 minutes.

Dans l'infarctus du myocarde, un bolus de 6 à 10 mg de médicament est d'abord administré par voie intraveineuse, puis 50 à 54 mg pendant 1 heure (60 mg en seulement 1 heure) avec une perfusion d'entretien de 20 mg / h pendant 2 heures. avec angine de poitrine et IM sans onde Q, IV TAP est administré (dans les 24 heures suivant le début de la douleur thoracique au repos) avec un bolus de 20 mg suivi d'une perfusion de 90 minutes (dose totale de 80 mg) pendant le traitement avec des médicaments anti-ischémiques, de l'aspirine et héparine.

Urokinase (abbokinza)

Il stimule la fibrinolyse, provoque une hypofibrinogénémie, a un effet antiplaquettaire. Après administration iv, le pic de l'effet thrombolytique se produit après 15-30 minutes et peut persister pendant 12-24 heures Lors du traitement par l'urokinase, l'héparine est utilisée pour réduire le risque de rétrombose..

La solution d'urokinase est administrée immédiatement après la dilution de la poudre avec le solvant inclus. En cas de thrombose des artères coronaires, 2500 à 10 000 UI d'héparine sont administrées par voie intraveineuse, puis la solution d'urokinase est intracoronaire à un débit de 6 000 UI / h pendant 2 heures (la dose moyenne pour la lyse du thrombus coronaire est de 500 000 ME) avec iv administration d'héparine pendant 48 heures.

Caillots sanguins: un examen des médicaments avec un prix

Thrombose - l'apparition de caillots sanguins dans le système cardiovasculaire, parfois accompagnée d'un processus inflammatoire au site d'attachement du thrombus.

Les conséquences dangereuses de la maladie peuvent être:

  • Troubles trophiques tissulaires graves, ulcères trophiques, gangrène, nécessité d'amputation.
  • Thromboembolie des vaisseaux sanguins du cœur et des poumons, ce qui entraîne un risque élevé de décès.

Compte tenu de la prévalence et des complications possibles de la maladie, de nombreux patients souhaitent savoir quels sont les médicaments contre les caillots sanguins dans les vaisseaux, comment les prendre, liste des contre-indications, coût.

Variétés de médicaments

La thérapie de la thrombose est une combinaison des tâches suivantes:

  1. Amincissement du sang, restauration de la continuité de la circulation sanguine.
  2. Résorption de caillots sanguins déjà formés dans les veines.
  3. Prévention de la thrombose.
  4. Restaurer l'élasticité et le tonus vasculaire perdus.

Compte tenu de ce qui précède, les médicaments anti-caillots sanguins peuvent être divisés en plusieurs groupes:

  • Anticoagulants - médicaments qui abaissent la viscosité du sang.
  • Agents antiplaquettaires - caillots sanguins qui normalisent les propriétés rhéologiques du sang.
  • Thrombolytiques - médicaments qui absorbent les caillots sanguins.

Anticoagulants

Médicaments pour la coagulation du sang conçus pour fluidifier le sang et l'empêcher de coaguler trop. Généralement recommandé pour une utilisation à long terme..

Actuellement considéré comme le plus efficace: warfarine, héparine, aspirine.

Warfarine

Pilules de caillots sanguins, qui suppriment l'action des particules sanguines qui augmentent sa coagulabilité. Les indications d'admission sont: thrombose, crises cardiaques, fibrillation auriculaire, interventions chirurgicales sur les vaisseaux cardiaques.

Liste des contre-indications: maladies du foie et des reins, varices du tractus gastro-intestinal, accidents vasculaires cérébraux hémorragiques, maladies de la muqueuse de l'estomac et des intestins, thrombocytopénie, les 3 premiers mois et les 30 derniers jours de grossesse.

Le prix de l'emballage de 50 comprimés est de 120 roubles.

Aspirine

Un médicament populaire contre la formation de caillots sanguins qui peut réduire la coagulation sanguine excessive et empêcher l'adhésion des plaquettes.

Vous devez boire le médicament pour les patients atteints d'athérosclérose, d'angine de poitrine, en présence d'antécédents de crises cardiaques et d'accidents vasculaires cérébraux, avec thrombose veineuse d'étiologies diverses.

Pour la prévention de la thrombose, le médicament est pris 1/4 comprimé par jour.

La liste des contre-indications à l'admission comprend: les enfants et adolescents de moins de 12 ans; prédisposition à l'allergie à l'acide acétylsalicylique; hémophilie, asthme bronchique, maladies de la muqueuse gastro-intestinale; les 3 premiers et derniers mois de la grossesse; maladies graves du foie et des reins.

Le coût de l'emballage de l'aspirine 500 mg sera de 230 roubles.

Héparine

Un médicament qui active la vitesse du flux sanguin, nécessaire pour prévenir l'apparition de caillots sanguins. Il se présente sous la forme d'une solution injectable et fait également partie de nombreux médicaments anti-caillots sanguins à usage externe..

L'héparine sous forme de solution peut être administrée goutte à goutte ou injection. La liste des recommandations pour le traitement: thrombose vasculaire profonde de diverses étiologies, thrombophlébite aiguë, mammite, hématomes étendus.

Utilisé pour l'hémodialyse, le rinçage des cathéters intraveineux.

Les contre-indications à l'admission sont:

  1. Tendance hémorragique.
  2. AVC hémorragiques.
  3. Période de menstruation.
  4. Grossesse.
  5. Période d'allaitement.
  6. Processus générique.
  7. La menace d'une naissance prématurée.
  8. Lésions de la muqueuse de l'estomac et des intestins.

Le prix de l'emballage des ampoules d'héparine sera de 350 à 500 roubles.

Agents antiplaquettaires

Ce groupe de médicaments aide avec succès à traiter et à prévenir la thrombose. L'efficacité des agents antiplaquettaires est basée sur leur capacité à normaliser les propriétés rhéologiques du sang, à réduire l'activité des substances qui déclenchent la production de thrombine.

Thrombo cul

Il est utilisé pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux et les crises cardiaques, l'angine de poitrine, avec thrombose veineuse profonde, dans la période postopératoire pour prévenir la thrombose.

Contre-indiqué dans les circonstances suivantes:

  • Moins de 18 ans.
  • Diathèse hémorragique.
  • Saignement.
  • 1er et 2e trimestre de grossesse, allaitement.
  • Affections gastro-intestinales.

Le coût du médicament est de 40 à 50 roubles par paquet de 30 pièces.

Clopidogrel

Réduit le taux d'agrégation plaquettaire, supprimant leur liaison et la formation de caillots. Il est utilisé pour prévenir la thrombose dans les AVC ischémiques, les crises cardiaques, le syndrome coronarien aigu, la fibrillation auriculaire.

Contre-indications: réaction allergique, grossesse et allaitement, tendance aux saignements, incapacité à atteindre 12 ans.

Le prix de 30 comprimés de clopidogrel commence à partir de 380 roubles.

Elikvis

Supprime l'activité plaquettaire, prolonge le temps de prothrombine, empêche la formation de caillots sanguins.

Indications de traitement: thrombose et thromboembolie d'une artère pulmonaire, prévention du colmatage des vaisseaux avec fibrillation auriculaire, hypertension artérielle, affections cardiaques, diabète sucré. Efficace pour prévenir la thrombose après arthroplastie des articulations des jambes.

Anti-recommandations d'utilisation: allergies, saignements, dysfonctionnements hépatiques et rénaux, grossesse et allaitement, moins de 18 ans.

C'est un médicament assez cher, pour l'emballage de 60 comprimés, vous devrez payer environ 1 500 roubles.

Thrombolytiques

Ce sont des médicaments qui dissolvent les caillots sanguins déjà en stock. Disponible sous forme de solutions pour compte-gouttes et injections, qui doivent être effectuées directement dans la zone de localisation du caillot.

Lors de l'utilisation de médicaments pour résoudre les caillots sanguins, le risque de saignement est accru, ils ne doivent donc être utilisés qu'à l'hôpital sous la surveillance d'un médecin..

Fibrinolysine

Disponible sous forme de poudres pour injection à partir de plasma de sang humain. Il est particulièrement efficace pour dissoudre les caillots sanguins frais. Indications pour l'utilisation:

  1. Embolie des artères du poumon, vaisseaux sanguins du cerveau.
  2. Thrombophlébite aiguë.
  3. Thrombophlébite chronique dans la période aiguë.
  4. Les crises cardiaques.

Contre-indications: saignement; hépatite; grossesse; exacerbation de la tuberculose; lésions ulcéreuses de la muqueuse de l'estomac et des intestins; conséquences du mal des radiations.

Le prix d'une ampoule de fibrinolizine sera de 120 roubles.

Alteplaza

Le médicament pour la résorption des caillots sanguins de la 2e génération, qui est considéré comme le plus efficace et le plus efficace parmi les agents thrombolytiques.

Il dissout les caillots sanguins sans perturber le flux sanguin, présente un faible risque de saignement. L'efficacité du médicament réside dans l'effet accéléré, vous permettant de dissoudre rapidement les caillots.

Il est recommandé d'utiliser le médicament dans les 3 premières heures après les AVC et les crises cardiaques pour réduire le risque de complications et de décès.

Contre-indications: diathèse hémorragique, rétinopathie, endocardite, pancréatite, ulcération gastro-intestinale, hépatite et cirrhose, varices de l'œsophage.

Cet outil est l'un des plus chers, le prix est de 26 000 roubles..

Purolase

Le médicament est particulièrement efficace dans le traitement précoce des crises cardiaques, des accidents vasculaires cérébraux, de la thrombose des veines des membres inférieurs..

En raison de ses propriétés, il convertit les plasminogènes en plasmines - une protéase qui peut dissoudre les caillots sanguins.

Contre-indications: risque accru de saignement, hémophilie, thrombocytopénie, période postopératoire jusqu'à 28 jours, maladies des vaisseaux hépatiques, accident vasculaire cérébral hémorragique, rétinopathie diabétique, choc cardiogénique, grossesse.

Le coût du médicament: à partir de 10 000 roubles par paquet.

Conclusion

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En plus des médicaments énumérés pour les caillots sanguins, il est recommandé aux patients à risque d'utiliser la venotonique en continu - des médicaments pour normaliser la structure des vaisseaux sanguins, leur donner du tonus et de l'élasticité, et augmenter la résistance capillaire.

Les phlébotoniques les plus efficaces sont: Phlebodia 600, Detralex, Antistax, Phlebofa.

Il est nécessaire d'accorder une attention accrue à l'alimentation quotidienne, d'exclure du menu les produits qui augmentent la viscosité du sang, de renoncer à la dépendance au tabac et à l'alcool.

Une condition préalable pour maintenir une viscosité sanguine normale est une boisson lourde. Un patient à risque de thrombose doit boire au moins 2 litres de liquide par jour.

Et surtout: avec tout signe de thrombose, une hospitalisation d'urgence du patient est nécessaire! Dans la plupart des cas, les caillots sanguins sont incapables de se dissoudre, un traitement complexe urgent est nécessaire pour restaurer la perméabilité veineuse.

Il Est Important D'Être Conscient De La Dystonie