Traitement antithrombotique du syndrome coronarien aigu sans élévation persistante du segment ST

Essais contrôlés modernes et recommandations internationales Le syndrome coronarien aigu sans élévation persistante du segment ST sur un électrocardiogramme (ECG) fait partie d'un complexe de symptômes cliniques tel que le syndrome coronarien aigu (SCA), incl.

Études contrôlées modernes et recommandations internationales

Le syndrome coronarien aigu sans élévation persistante du segment ST sur un électrocardiogramme (ECG) fait partie d'un complexe de symptômes cliniques tel que le syndrome coronarien aigu (SCA), qui comprend un large éventail de conditions associées à l'exacerbation de la maladie coronarienne (CHD), de l'angor instable et de l'infarctus du myocarde (MI) ) sans élévation du segment ST - IMBPST (en Europe, ils sont combinés par le terme ОКСБПST), avant IM avec élévation du segment ST (IMSPST) (Fig.).

Seuls environ 25% des patients atteints de SCA hospitalisés en Europe et aux États-Unis sont des patients atteints d'infarctus aigu du myocarde avec élévation du segment ST, et environ 75% sont des patients souffrant d'angor instable ou d'infarctus du myocarde sans élévation du segment ST [1].

Le syndrome coronarien aigu sans élévation persistante du segment ST est un diagnostic important pour le clinicien, car avec une angine de poitrine instable et une infection urinaire, les tactiques de traitement ne diffèrent pratiquement pas et visent à éliminer l'ischémie myocardique, à prévenir et à traiter les complications. L'importance d'isoler ce syndrome s'explique également par le fait qu'il augmente considérablement le risque de décès ou d'IM non mortel, qui est plus prononcé au cours des 30 premiers jours suivant l'apparition des symptômes [2]..

Cinq principales causes du développement du syndrome coronarien aigu sans élévation du segment ST sont discutées [3]:

  • thrombose non occlusive dans le domaine de la plaque athérosclérotique;
  • obstruction dynamique de l'artère coronaire (spasme de la partie sous-épicardique de l'artère coronaire ou constriction des petites artères intra-muros);
  • obstruction mécanique progressive de l'artère coronaire;
  • inflammation de l'artère coronaire;
  • angine instable secondaire.

Comme le montrent les données des études angioscopiques et angiographiques, la cause la plus fréquente de développement de cette maladie est la thrombose non occlusive au site de rupture d'une plaque athérosclérotique.

Agents antiplaquettaires (acide acétylsalicylique (AAS) et thiénopyridines). Le traitement des patients atteints d'OXIBST doit être démarré (avec soulagement de la douleur) avec 160 à 325 mg (250 mg) d'AAS dans des comprimés non enrobés entériques en association avec une dose «chargeante» (300 mg) de clopidogrel (Tableau 1). Lors de l'utilisation d'une dose «chargeante» de 300 mg de clopidogrel, une inhibition efficace de l'agrégation plaquettaire est obtenue en 4 à 6 heures, tandis que lorsque 75 mg du médicament sont prescrits, elle apparaît après 3-5 jours [4]. Selon certains rapports, une dose «chargeante» de clopidogrel de 600 mg permet d'atteindre cet effet en 2 heures [5]. La Société européenne de cardiologie (ESC) recommande d'utiliser la combinaison de ces médicaments pendant 9 à 12 mois, et l'American College of Cardiology (ACC) et l'American Heart Association (ANA) jusqu'à 9 mois [3], puis un ASA est utilisé indéfiniment (à vie ou jusqu'à ce que des effets secondaires se produisent). Après des doses «de charge» uniques d'AAS et de clopidogrel, l'AAS est ensuite prescrit à 75-160 mg / jour, et le clopidogrel - à 75 mg / jour. De plus, les thiénopyridines - clopidogrel (aux doses indiquées ci-dessus) et ticlopidine (la première dose de 500 mg, puis 250 mg 2 fois par jour, une surveillance régulière du nombre de plaquettes et de leucocytes) peuvent être recommandées en cas d'intolérance à l'AAS: sensibilité accrue ou sévère troubles gastro-intestinaux. Il convient de noter que le clopidogrel est préféré, car lors de l'utilisation de ce médicament, un effet antithrombotique est plus rapide (en particulier lors de l'utilisation d'une «dose de charge») et moins d'effets secondaires. La combinaison de l'AAS et du clopidogrel est utilisée à la fois chez les patients à faible risque (seul un traitement médicamenteux est prévu), et avant et après l'angioplastie coronaire. Pour réduire le risque de saignement, il est conseillé d'annuler le clopidogrel au moins 5 (de préférence 7) jours avant le pontage coronarien.

Par conséquent, si une angiographie coronaire est prévue dans les 24 à 36 premières heures après l'hospitalisation, le clopidogrel n'est pas prescrit tant que la question de la faisabilité et du moment de la CS n'est pas tranchée. Dans le cas où, après une angiographie coronaire, il sera décidé de réaliser immédiatement des interventions coronariennes percutanées (PCI) (angioplastie par ballonnet ou stenting de l'artère coronaire), une dose de «chargement» du médicament pourra être administrée directement sur la table de cathétérisme.

Le dipyridamole, la sulfinpyrazone (un antigout, à fortes doses perturbant l'agrégation plaquettaire), la prostacycline et ses analogues ne doivent pas être utilisés comme agents antiplaquettaires, car ils n'affectent pas le cours et / ou le pronostic de l'OXBPS [3]. En parlant de médicaments antiplaquettaires, il convient de noter qu'il n'y a aucune preuve du bénéfice des inhibiteurs oraux des récepteurs des glycoprotéines plaquettaires IIb / IIIa (IIH / IIa / IIa) chez les patients atteints de SCA sans élévation du segment ST. Les bloqueurs de la thromboxane synthétase et les antagonistes des récepteurs du thromboxane A ne sont pas supérieurs à l'AAS2 [3].

L'effet antiplaquettaire de l'AAS est associé à l'inhibition de la cyclooxygénase-1 et, par conséquent, à une diminution de la synthèse du thromboxane A2 (Tha2), qui viole l'une des voies d'agrégation plaquettaire. La diminution maximale de l'agrégation plaquettaire est obtenue avec une diminution de la formation de TxA2 pas moins de 90%. L'ASA est efficace chez les patients présentant un risque élevé de complications cardiovasculaires, y compris l'angine de poitrine instable, l'infarctus du myocarde, l'angine de poitrine stable chronique, l'AVC ischémique, tandis que chez les personnes présentant un faible risque de développement (individus sains sans facteurs de risque de maladie cardiovasculaire), son effet prophylactique est minime. Bien que des études sur l'efficacité de différentes doses d'AAS chez les patients atteints de SCA sans augmenter le segment ST n'aient pas été menées, il semble que ses doses supérieures à 80-160 mg / jour ne soient pas plus efficaces, mais augmentent le risque de saignement. Cependant, le traitement (première dose) doit être démarré pour le début de l'effet, si le patient n'a pas reçu d'AAS auparavant, il est nécessaire avec 160 à 325 mg de médicament (mâcher le comprimé avant d'avaler). Chez les patients à qui on a déjà prescrit de l'AAS, le traitement doit être poursuivi.

L'ASA est contre-indiqué en cas d'hypersensibilité aux salicylates, y compris les cas d'asthme bronchique, chez les patients atteints de saignement actif, d'hémophilie, d'hémorragie rétinienne, ainsi qu'en cas de sources potentielles de saignement (tractus gastro-intestinal, système génito-urinaire) et d'hypertension sévère non contrôlée. Dans les études sur la prévention primaire des maladies cardiovasculaires, son utilisation était associée à une légère augmentation de l'incidence des hémorragies intracrâniennes..

Avec une utilisation combinée prolongée d'AAS et d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (inhibiteurs de l'ECA), en particulier chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque chronique congestive sévère (CHF), une certaine réduction des effets hémodynamiques des inhibiteurs de l'ECA est possible. Dans la plupart des cas, cela n'affecte pas significativement leur efficacité clinique. Dans le même temps, il convient de garder à l'esprit que dans ces situations, les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II peuvent servir d'alternative aux inhibiteurs de l'ECA, et le clopidogrel peut être un AAS. Lors de la prescription d'AAS à des patients souffrant d'insuffisance cardiaque, sa dose ne doit pas dépasser 100 mg par jour [7].

Le clopidogrel et la ticlopidine, associés aux agents antiplaquettaires de la thiénopyridine, sont capables d'inhiber sélectivement l'agrégation plaquettaire induite par l'ADP. Contrairement à l'AAS, ils n'affectent pas l'activité de la cyclooxygénase, la production de thromboxane par les plaquettes et la prostacycline par les cellules endothéliales. Lorsqu'elles sont ingérées, les thiénopyridines sont transformées dans le foie en métabolites actifs, qui ont un effet antiplaquettaire. Leur effet antiplaquettaire est irréversible, mais lorsque des doses «normales» sont prescrites, il apparaît plus tard que dans l'AAS (seulement après quelques jours). Après l'arrêt des thiénopyridines, la fonction plaquettaire est restaurée lentement.

Les thiénopyridines peuvent être utilisées pour la prophylaxie secondaire de l'infarctus du myocarde, les AVC ischémiques, le traitement de l'OXIBST, ainsi que pour la prévention de l'occlusion des stents coronariens et des shunts. L'étude CAPRIE (Clopidogrel versus aspirine chez les patients à risque d'événements ischémiques), qui comprenait 19185 patients atteints d'IM, d'accident vasculaire cérébral, d'athérosclérose sténosante des artères périphériques, a reçu de l'AAS à une dose de 325 mg / jour ou du clopidogrel - 75 mg / jour, a montré ce clopidogrel n'est pas moins efficace que l'AAS, et le surpasse probablement même dans la prévention des complications cardiovasculaires. Le risque relatif de développer un IM, un accident vasculaire cérébral, une mort cardiaque subite était de 8,7% inférieur (p = 0,043) lors de l'utilisation du clopidogrel [8].

Ainsi, le clopidogrel est le médicament le plus avancé de ce groupe. Cet agent antiplaquettaire très efficace est beaucoup plus rapide que la ticlopidine et a un effet antiplaquettaire et a moins d'effets secondaires. Ainsi, au cours de l'étude CLASSICS [9], qui comprenait 1020 patients ayant subi une endoprothèse de l'artère coronaire, une plus grande sécurité du clopidogrel a été établie par rapport à la ticlopidine. Les complications (saignements, thrombocytopénie et neutropénie, autres effets secondaires) étaient près de 2 fois plus susceptibles d'être signalées chez les patients recevant de la ticlopidine (9,12% contre 4,56%). Selon la littérature, 10 à 15% des patients recevant de la ticlopidine aux doses recommandées (250 mg 2 fois par jour) développent des effets secondaires. Les plus graves sont la neutropénie, la thrombocytopénie, l'agranulocytose, le purpura thrombocytopénique. Par conséquent, pendant les 3 premiers mois de traitement avec la ticlopidine, il est recommandé de faire un test sanguin toutes les 2 semaines.

La nécessité de l'utilisation combinée de clopidogrel et d'AAS en cas d'OXPS a été prouvée lors d'une étude randomisée, en double aveugle, contrôlée contre placebo CURE (Clopidogrel dans l'angor instable pour prévenir les événements récurrents) [10], qui comprenait 12 562 patients (âge moyen 64 ans) de 482 centres médicaux situés dans 26 pays. Au plus tard 24 heures après le début des symptômes, ils ont été divisés en deux groupes (6259 patients) qui ont reçu du clopidogrel (d'abord 300 mg, puis 75 mg 1 fois par jour) et un groupe (6303 patients) qui a reçu un placebo. Le clopidogrel et le placebo dans les deux groupes ont été prescrits en plus de l'AAS (75 à 325 mg / jour). La durée moyenne de suivi était de 9 mois (de 3 à 12 mois).

La mort cardiaque subite, l'infarctus du myocarde non fatal ou l'AVC ont été significativement moins fréquemment enregistrés chez les patients prenant du clopidogrel avec de l'AAS: chez 582 des 6259 patients (9,3%) du groupe recevant du clopidogrel, contre 719 des 6303 patients (11,4%) du groupe placebo (le risque relatif dans le groupe clopidogrel par rapport au groupe placebo est de 0,8, IC à 95% de 0,72 à 0,90; p 3) est rare - dans 0,5% des cas. L'arrêt du traitement s'accompagne généralement d'une normalisation du nombre de plaquettes..

Anticoagulants. Les anticoagulants, qui ont un effet significatif sur la réduction de la progression du processus pathologique et le développement de complications, sont d'une grande importance dans la prise en charge des patients atteints d'OXIBST. Il existe des preuves convaincantes que l'efficacité de l'UFH chez ces patients est plus élevée que lors de l'utilisation d'un placebo. Dans le même temps, l'analyse des résultats de plusieurs études sur le traitement combiné de l'UFH et de l'AAS n'a pas montré son avantage significatif par rapport à l'utilisation de l'AAS seul [18]. Néanmoins, il existe une nette tendance à une diminution du risque de décès et au développement d'un infarctus du myocarde en cas d'OXIBST (de 33 à 56% en 5 jours - 12 semaines) en raison de l'utilisation combinée de l'UFH et de l'AAS [19, 20]. Par conséquent, cette combinaison est toujours recommandée par ESC [18] et ACC / ANA [3], comme traitement standard pour le SCA sans élévation du segment ST (voir tableau 1).

La durée du traitement par UFH est de 2 à 5 jours. L'inconvénient de l'UFH est l'imprévisibilité de son effet anticoagulant avec l'administration intraveineuse de la même dose de médicament à différents patients. À cet égard, il est nécessaire d'effectuer une surveillance régulière (toutes les 6 heures) du temps de thrombine partielle activée (APTT), dont le niveau cible devrait être 1,5 à 2,5 fois plus élevé que la norme (atteindre environ 50 à 70 s). De plus, l'APTT doit être déterminé 4 à 6 heures après chaque modification du taux d'administration du médicament et lorsque le patient s'aggrave (rechute de douleur, saignement, hypotension artérielle, etc.). Si deux fois les valeurs APTT correspondent au niveau cible, il peut être contrôlé toutes les 24 heures. Un nomogramme pour corriger le taux d'administration intraveineuse d'UFH est présenté dans le tableau 3.

Pendant de nombreuses années, l'UFH (avec les anticoagulants oraux) a été le principal médicament pour le traitement et la prévention des complications thrombotiques dans diverses maladies cardiovasculaires. Cependant, malgré sa grande efficacité, l'UFH présente un certain nombre d'inconvénients et d'effets secondaires graves qui, dans une certaine mesure, ont été surmontés après la création du CSP.

Le CFS est obtenu par différentes méthodes (chimiques et enzymatiques) de dépolymérisation de l'UFH, conduisant à la formation de ses fragments de plus faible poids moléculaire (de 4000 à 6500 daltons). Ces violations de la structure de l'héparine entraînent des modifications de sa pharmacodynamique et de sa pharmacocinétique.

Contrairement à l'UFH, le CGMV est plus actif dans l'inhibition du facteur de coagulation Xa et a moins d'effet sur le facteur IIa (thrombine). Le rapport de l'activité anti-Xa à l'activité anti-IIa de divers GNMV varie de 2: 1 à 4: 1 [21].

Les CSP ont une biodisponibilité significativement plus élevée lorsqu'ils sont administrés par voie sous-cutanée que l'UFH (90% et 30%, respectivement). L'avantage du premier sur l'UFH comprend également une demi-vie considérablement plus longue. Tout cela leur donne la possibilité de provoquer une hypocoagulation stable et prévisible avec une ou deux fois l'administration sous-cutanée. De plus, l'utilisation de la CGPM dans la plupart des cas ne nécessite pas de surveillance en laboratoire. L'analyse de matériel clinique important montre que des saignements graves et mortels sont moins susceptibles de se produire avec l'administration sous-cutanée de GNMV qu'avec l'administration intraveineuse d'UFH [21].

Plus de 10 essais randomisés ont été menés pour comparer les effets de la CGPM et du placebo, de l'AAS ou de l'UFH chez les patients atteints d'ACSPST. Il a été constaté que l'efficacité du CGMV est plus élevée qu'avec le placebo, et leur association avec l'AAS est plus efficace que l'AAS en monothérapie [1]. Cependant, lors de la comparaison de divers CGMF (énoxaparine sodique, daltéparine sodique, nadroparine calcique) avec l'HUF réalisée dans quatre grandes études, des résultats hétérogènes ont été obtenus.

Il n'y avait aucune différence dans les résultats de la maladie lors de la prise de daltéparine sodique et d'UFH (étude FRIC - 1482 patients avec OXIBPST) [22], et lors de la comparaison de la nadroparine avec UFH (étude FRAXIS - 3468 patients avec OXIBST) [23], il y avait même une tendance à aggraver le pronostic dans le groupe nadroparine calcique. En revanche, dans une méta-analyse des résultats de deux études avec l'énoxaparine sodique (TIMI11B - 3910 patients avec OXBPS et ESSENCE - 3171 patients avec OXBPS), il a été constaté que lors de son utilisation, une diminution statistiquement significative de la fréquence des décès, MI et revascularisation myocardique d'urgence est de 20% par rapport aux patients sous UFH (observation à 43 jours) [24]. De plus, dans ces études, l'énoxaparine sodique était plus efficace chez les patients présentant des groupes à risque moyen et élevé (plus de 3 points sur l'échelle de risque TIMI). Le traitement par l'énoxaparine sodique n'a pas été associé à une augmentation du nombre de saignements abondants (1,3% et 1,1%, respectivement; p = 0,35), mais il a entraîné une certaine augmentation du nombre de saignements mineurs (10,0% et 4,3%, respectivement; p

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Yu. A. Bunin, docteur en sciences médicales, professeur
RMAPO, Moscou

Thérapie thrombolytique pour le SCA avec élévation du segment ST

Il est prouvé que l'utilisation de la thrombolyse réduit la mortalité chez les patients atteints d'IM, et cette méthode est plus efficace lorsqu'elle est utilisée dans les premières heures d'IM. L'objectif principal de la thérapie thrombolytique dans le SCA avec élévation du segment ST est la restauration la plus rapide et complète possible du flux sanguin coronaire. Par conséquent, un schéma de thrombolyse intensif est effectué jusqu'à 12 heures après le début de la maladie. La réalisation d'une telle thérapie dans les 6 à 12 heures suivant le début de la douleur angineuse réduit la mortalité de 20% en moyenne. L'efficacité clinique dépend clairement du moment du traitement thrombolytique. Ainsi, lors de la thrombolyse dans l'heure qui suit le début du SCA, la probabilité de reperfusion persistante est maximale et le taux de mortalité à trente jours est la moitié de celui des indicateurs correspondants chez les patients qui ont reçu ce traitement dans les 7 à 12 heures suivant le début de la maladie. La thrombolyse réalisée après 12 heures à partir du moment du développement du syndrome coronarien aigu avec élévation du segment ST n'a pas d'effet positif sur la mortalité

La thrombolyse est indiquée: pour les patients de moins de 75 ans présentant un parcours clinique d'infarctus du myocarde, en particulier, avec une crise d'angor sans arrêt de nitroglycérine, avec prescription d'infarctus du myocarde pas plus de 12 heures, puis lorsque l'ECG a une élévation du segment ST de plus de 1 mm sur 2 dérivations adjacentes ou plus, si un patient avec une clinique d'infarctus du myocarde a un blocage «frais» de LDL.

Il faut se rappeler que la thrombolyse peut s'accompagner d'une augmentation de la fréquence des saignements, du développement d'AVC hémorragiques, du développement d'une hypotension et d'une arythmie ventriculaire de reperfusion sont particulièrement dangereuses. Par conséquent, il est nécessaire de se rappeler la présence de contre-indications pour la thrombolyse.

Les indications absolues du traitement thrombolytique sont résumées dans le tableau 8.

Les contre-indications relatives à la thrombolyse sont: hypertension artérielle non contrôlée (pression artérielle> 180/100 mm Hg), attaques ischémiques transitoires, antécédents de maladie cérébrale, prise d'anticoagulants à des doses thérapeutiques, antécédents de diathèse hémorragique, traumatisme au cours des 2 dernières 4 semaines, ponction de gros vaisseaux, saignements internes récents (2 à 4 semaines), grossesse, exacerbation de l'ulcère gastroduodénal, antécédents de réactions allergiques.

Sur la base d'études multicentriques, les facteurs de risque de complications hémorragiques au cours du traitement thrombolytique ont été identifiés. Ces facteurs comprennent: l'âge de plus de 65 ans, un poids inférieur à 70 kg, une augmentation de la pression artérielle lors de l'admission à l'hôpital, la présence de diabète sucré et une athérosclérose sévère des artères périphériques, ainsi que des antécédents d'anticoagulants indirects.

La conséquence la plus grave et irréversible de la thérapie thrombolytique est l'hémorragie intracrânienne. La fréquence de cette complication lors de l'utilisation de la streptokinase est de 1 à 6 pour 1000 patients et lors de l'utilisation de l'activateur tissulaire du plasminogène - 5 à 10 pour 1000 patients.

Le tableau 9 décrit les principaux effets secondaires de la thérapie thrombolytique et des tactiques médicales en cas de complications..

Tableau 8. Contre-indications absolues du traitement thrombolytique dans le syndrome coronarien aigu avec élévation du segment ST

État pathologiqueCaractéristiques des manifestations cliniques et du diagnostic
Maladies du système sanguin avec syndrome hémorragique.Anémie, thrombocytopénie, modifications de la formule leucocytaire, manifestations de la diathèse hémorragique
Suspicion d'anévrisme aortique stratifié.Suspect en présence d'un syndrome douloureux persistant sévère avec irradiation dans le dos, asymétrie de la pression artérielle dans les bras, signes radiologiques d'élargissement du médiastin et aorte ascendante. Le diagnostic est confirmé par IRM, TDM ou échocardiographie transœsophagienne. L'angiographie d'urgence est indiquée en cas de stratification présumée des artères coronaires.
Anévrisme de l'artère cérébraleRisque élevé d'hémorragie intracrânienne
Tumeurs intracrâniennesRisque élevé d'hémorragie intracrânienne
Blessure à la têteRécent (mmHg).
Bradycardie, bloc AV completAtropine. EX extérieur
Rythme idioventriculaireAvec une fréquence cardiaque inférieure à 120 par minute sans hypotension, le traitement ne nécessite pas
Tachycardie ventriculaire.La TV instable ne nécessite pas de traitement. Tachycardie ventriculaire et fibrillation ventriculaire durables: cardioversion / défibrillation, début de la perfusion iv de lidocaïne.

Nicorandil (ouvre les canaux potassiques ATP-dépendants) - prévention des arythmies de reperfusion.

Principes de la thérapie thrombolytique chez les patients atteints du syndrome coronarien aigu avec élévation du segment ST.

Les médicaments thrombolytiques sont administrés par voie intraveineuse, goutte à goutte (au début - l'administration rapide de la première dose du médicament avec un bolus) aux doses thérapeutiques les plus efficaces. Ci-dessous, nous présentons les caractéristiques cliniques des principaux médicaments utilisés pour la thrombolyse et les schémas généralement acceptés pour leur administration..

L'efficacité de la thérapie est évaluée en fonction des données cliniques et de laboratoire. Un certain nombre d'indicateurs de coagulogramme devraient être évalués en dynamique, qui indiquent la réalisation d'une thrombolyse systémique:

1. Une diminution de la concentration de fibrinogène de 2-3 fois (mais pas inférieure à 0,1 g / l).

2. Une augmentation du temps de thrombine de 2 à 4 fois

3. Selon la thromboélastographie - le développement de l'hypocoagulation.

Signes cliniques indiquant une reperfusion:

1. Cessation de la douleur angineuse.

2. Diminution du segment ST à une ligne isoélectrique, parfois avec la formation d'une onde T positive.

3. Parfois, la survenue d'arythmies de reperfusion indique une restauration incomplète de l'approvisionnement en sang coronaire dans la zone d'occlusion.

Lors de la prescription d'un traitement thrombolytique, les contre-indications absolues et relatives à son administration, ainsi que les complications possibles, doivent être prises en compte.

Date d'ajout: 2015-08-30; Vues: 873. violation de copyright

Thérapie thrombolytique préhospitalière de l'AMI avec élévation du segment ST

La thrombolyse précoce n'est pas inférieure à l'efficacité de l'angioplastie par ballonnet primaire, car elle est capable de rétablir le flux sanguin coronaire dans une artère de crise cardiaque. La thrombolyse au stade préhospitalier est pathogène, car vous permet d'influencer la principale cause d'infarctus aigu du myocarde - la thrombose coronaire. La thrombolyse préhospitalière précoce permet de rétablir le flux sanguin dans une artère dépendante d'une crise cardiaque, d'interrompre «l'avortement» de la nécrose myocardique, de réduire le risque de complications fatales (fibrillation ventriculaire, choc cardiogénique, insuffisance cardiaque congestive aiguë) au stade des soins préhospitaliers. Le médicament de dernière génération est la ténectéplase (métallisation) La métallisation est un thrombolytique moderne et innovant avec un profil de sécurité amélioré (risque minimal de complications). Il s'agit du seul thrombolytique administré par voie intraveineuse en 5 à 10 secondes..

Indications pour l'utilisation:

1. 2 premières AMI de 6 heures maximum avec élévation du segment ST.

2. blocage complet aigu aigu du bloc de branche gauche.

Contre-indications:

Tout saignement actif au moment de l'examen (sauf pour les menstruations)

· Diathèse hémorragique de toute étiologie

Anévrisme aortique stratifié suspecté

Un AVC hémorragique ou un AVC d'étiologie inconnue

· Interventions chirurgicales au cours des 2 derniers mois

Tumeurs cérébrales, primaires ou métastatiques

Anévrisme cérébral, malformation artérioveineuse

· Accouchement ou avortement au cours des 7 derniers jours

Hypersensibilité à la ténectéplase

Hypertension artérielle sévère au moment de l'examen (pression artérielle supérieure à 180/120 mm Hg)

Prendre des anticoagulants: warfarine, phényline, syncumar

Démence vasculaire sévère

Atteinte sévère de la fonction hépatique et rénale

Histoire de la rétinopathie diabétique

· RCP traumatique réalisée sur 10 min.

Péricardite aiguë, endocardite subaiguë

Ulcère gastroduodénal ou ulcère duodénal au stade aigu

Tumeurs avec un risque accru de saignement

Dosage et administration

La dose dépend du poids corporel. La dose maximale du médicament est de 10 000 unités (50 mg). Entrer une fois en bolus pendant 5 à 10 secondes, dès que possible dès l'apparition des symptômes.

Dosage Métalyse

Poids corporel du patient (kg)Le volume correspondant de la solution finie (ml)Métallisation (mg)Angine de poitrine stableEnregistrement ECG - aucun changement de focaleExclusion d'ACS, AMI1. répétez l'administration de nitrate (3-4 doses sont autorisées toutes les 5 minutes sous le contrôle de la pression artérielle)Expansion coronaire, soulagement de l'attaque angulaire.2. donner 250 mg d'aspirine à mâcher et à avaler 3. héparine 5000 UI dans / dans 10 ml de physique. SolutionEffet antithrombotique, suppression de l'agrégation plaquettaire (collage). Prophylaxie de la thrombose.4.1 après avoir soulagé la crise de douleur, recommander un repos physique et transférer l'appel à la polyclinique au médecin localExamen, correction du traitement des maladies coronariennes, observation, réception de recommandations.4.2 en cas de non soulagement de la douleur dans les 20 minutes, reconnaître la présence d'ACS (voir l'algorithme d'actions pour ACS)

La fourniture de soins médicaux d'urgence par l'équipe d'ambulance de l'ACS

ACSEnregistrement ECG - pas d'élévation STExclusion d'un grand IM focal (transmural).1. répétez l'administration de nitrate (3-4 doses sont autorisées toutes les 5 minutes sous le contrôle de la pression artérielle)Expansion coronaire.2. donnez 250 mg d'aspirine à mâcher et à avalerEffet antithrombotique, suppression de l'agrégation plaquettaire (collage).3. morphine 1% solution de 1 ml iv lentement pour 20 ml de physique SolutionSoulagement de la douleur.4. héparine 5000 E / S pour 10 ml de physique. SolutionPrévention de la thrombose coronaire.5. oxygénothérapie (inhalation de 50% d'oxygène humidifié à travers un masque à un débit de 2-4 l / min.)Améliorer l'oxygénation du myocardeAngine de poitrine instable (NS) sans élévation du segment ST (STI IMP)6. effectuer un test express "Cardio BSZHK" (voir indications pour l'utilisation du test) 6.1 avec (-) le résultat - hospitalisation au service de cardiologie d'un hôpital ordinaire 6.2 avec (+) le résultat - hospitalisation au service de cardio-réanimation d'un hôpital cardio-chirurgicalConfirmation de la NS ou d'un petit IM focal (non transmural), traitement, détermination supplémentaire des tactiques de prise en charge, possibilité d'interventions vasculaires chirurgicales, rétablissement du flux sanguin coronaire.MI avec élévations ST (IMP ST) ou blocage du bloc de branche gaucheEnregistrement ECG - Élévation ST ou blocage de LDL (bloc de branche gauche)Confirmation d'un grand IM focal (transmural) ou d'un blocage des LDL.1. répéter l'administration de nitrateExpansion coronaire.2. donnez 250 mg d'aspirine à mâcher et à avalerEffet antithrombotique, suppression de l'agrégation plaquettaire (collage).3. morphine 1% solution de 1 ml iv lentement pour 20 ml de physique SolutionSoulagement de la douleur.4. héparine 5000 E / S pour 10 ml de physique. SolutionPrévention de la thrombose coronaire.5. oxygénothérapie (inhalation d'oxygène humidifié à 50% à travers un masque à une vitesse de 2-4 l / min.)Améliorer l'oxygénation du myocarde6. TLT dans les 2 premières heures: ténectéplase (métalyse) - posologie en fonction du poids corporel (voir thérapie thrombolytique de l'AMI avec élévation de la ST)Interruption du développement de l'IM, restauration précoce du flux sanguin dans l'artère thrombosée, limitation de la taille de l'IM. Prévention précoce des complications mortelles de l'AMI.7. hospitalisation dans un hôpital cardio-chirurgical spécialisé, service de réanimation cardio-pulmonaire avec assistance respiratoire continue pendant le transportLa solution à la possibilité d'interventions endovasculaires: angioplastie par ballonnet primaire, endoprothèse vasculaire, CABG.

Arythmies

Troubles du rythme cardiaque

Le cœur d'une personne travaille toute sa vie. Il se contracte et se détend de 50 à 150 fois par minute. Dans la phase systole, le cœur se contracte, fournissant le flux sanguin, l'apport d'oxygène et de nutriments dans tout le corps. En phase diastole, il repose. Par conséquent, il est très important que le cœur bat à intervalles réguliers. Si la période de systole est raccourcie, le cœur n'a pas le temps de fournir pleinement au corps le mouvement du sang et de l'oxygène. Si la période de diastole est raccourcie, le cœur n'a pas le temps de se reposer.

La perturbation du rythme cardiaque est une violation de la fréquence, du rythme et de la séquence des contractions du muscle cardiaque.

Le muscle cardiaque (myocarde) est constitué de fibres musculaires. Il existe deux types de ces fibres:

· Travail du myocarde ou contractile, offrant une réduction

Un myocarde conducteur qui crée une impulsion pour réduire le myocarde actif et assure la conduction de cette impulsion.

Les contractions du muscle cardiaque sont fournies par des impulsions électriques provenant du nœud sinusal (nœud SA) situé dans l'oreillette droite, d'où les impulsions se propagent à travers le système de conduction du cœur, qui définit la fréquence, l'uniformité et le synchronisme nécessaires des contractions des oreillettes et des ventricules en fonction des besoins du corps.

Initialement, une impulsion du nœud sinusal (nœud SA) se propage à travers les fibres conductrices des oreillettes droite et gauche, les faisant se contracter, puis elle atteint le nœud auriculo-ventriculaire (nœud AV) situé dans la partie inférieure de l'oreillette droite, à partir de laquelle commence le faisceau de His. Ce dernier pénètre dans le septum interventriculaire et est divisé en deux branches - les jambes droite et gauche du faisceau de His, qui à leur tour sont divisées en petites fibres - fibres de Purkinje. À travers les fibres de Purkinje, l'impulsion électrique atteint finalement directement les fibres musculaires des ventricules droit et gauche, les faisant se contracter. Après cela, le cœur se repose jusqu'à la prochaine impulsion, à partir de laquelle un nouveau cycle commence. Ainsi, le rythme de l'activité cardiaque est fixé et les contractions rythmiques font circuler le sang à travers les systèmes des grands et des petits cercles de circulation sanguine.

La fréquence du rythme normal (sinusal) est de 50 contractions (pendant le sommeil, au repos), à 150-160 (pendant le stress physique, psycho-émotionnel, une température élevée). Le système endocrinien, à travers les hormones contenues dans le sang et le système nerveux autonome à travers ses services sympathiques et parasympathiques, ont un effet régulateur sur l'activité du nœud sinusal. Une impulsion électrique dans le nœud sinusal se produit en raison de la différence de concentration des électrolytes à l'intérieur et à l'extérieur de la cellule et de leur mouvement à travers la membrane cellulaire. Les principaux participants à ce processus sont le potassium, le calcium, le chlore et, dans une moindre mesure, le sodium..

Les causes des arythmies cardiaques sont des changements dans la régulation nerveuse et endocrinienne ou des troubles fonctionnels, ainsi que des anomalies dans le développement du cœur, sa structure anatomique, des maladies cardiaques, accompagnées de troubles organiques. Ce sont souvent des combinaisons de ces causes sous-jacentes..

Une augmentation de la fréquence cardiaque de plus de 100 par minute est appelée tachycardie sinusale. Dans le même temps, les contractions du muscle cardiaque - à part entière et les complexes cardiaques sur l'électrocardiogramme ne changent pas, juste un rythme accru est enregistré. Cela peut être une réaction d'une personne en bonne santé au stress ou à l'activité physique, mais cela peut également être un symptôme d'insuffisance cardiaque, d'intoxications diverses, de maladies thyroïdiennes, etc..

Une réduction de la fréquence cardiaque inférieure à 60 par minute est appelée bradycardie sinusale. Dans le même temps, les complexes cardiaques sur l'ECG ne changent pas non plus. Cette condition peut survenir chez des personnes physiquement bien entraînées (athlètes). La bradycardie peut être accompagnée d'une maladie thyroïdienne, de tumeurs cérébrales, d'un empoisonnement aux champignons, d'une hypothermie, d'une surdose de certains médicaments, etc..

Les troubles de la conductivité et du rythme cardiaque sont des complications très courantes des maladies cardiovasculaires. Le plus souvent, des troubles du rythme cardiaque surviennent:

Extrasystole (réduction extraordinaire)

Fibrillation auriculaire (rythme complètement irrégulier)

Tachycardie paroxystique (forte augmentation de la fréquence cardiaque de 150 à 250 battements par minute)

Violation de la conductivité (blocage CA, AV)

Des arythmies et des blocages peuvent survenir n'importe où dans le système de conduction du cœur. L'apparition d'arythmies ou de blocages dépend de leur apparence..

Les extrasystoles ou les arythmies ciliaires sont ressenties par le patient comme des palpitations, le cœur bat plus souvent que d'habitude ou il y a des interruptions dans le cœur.

Si le patient ressent un naufrage, un arrêt cardiaque et en même temps qu'il a des étourdissements et une perte de conscience, le patient a probablement un bloc du rythme cardiaque ou une bradycardie.

La principale méthode de diagnostic des troubles du rythme cardiaque est l'électrocardiogramme. L'ECG aide à déterminer le type d'arythmie.

Date d'ajout: 2018-04-15; vues: 392;

Thrombolyse en phase préhospitalière: étude «Registre des patients atteints du syndrome coronarien aigu dans le District fédéral extrême-oriental (ROKS-EAST): traitement avant l'hospitalisation à l'hôpital»

* Facteur d'impact pour 2018 selon RSCI

La revue est incluse dans la liste des publications scientifiques à comité de lecture de la Commission d'attestation supérieure.

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Syndrome coronarien aigu (SCA) - tout groupe de signes ou symptômes cliniques permettant de suspecter un infarctus aigu du myocarde (IAM) ou une angine de poitrine instable (NS). Ce terme comprend tout infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (IMPST) ou sans élévation du segment ST (IMB / pST); infarctus du myocarde diagnostiqué par des changements dans les enzymes, les biomarqueurs, fin ANN [1, 2]. Il est apparu en raison de la nécessité de choisir les tactiques de traitement pour le diagnostic final de ces conditions et est utilisé au premier contact avec les malades, principalement au stade préhospitalier. Le diagnostic de SCA est établi sur la base des symptômes cliniques de la maladie coronarienne (CHD): l'apparition, l'augmentation et / ou l'aggravation des crises d'angine. La base morphologique de l'ACS est la lésion de la plaque athérosclérotique par la formation d'un thrombus de l'artère coronaire (Fig.1).

Dans ce cas, une grande artère coronaire peut être occluse (Fig.2), puis une nécrose myocardique transmurale étendue se développe, qui se reflète sur l'ECG sous la forme d'une élévation du segment ST. Avec une occlusion incomplète, les artères peuvent se présenter sous la forme d'une dépression du segment ST, la formation d'ondes T négatives, ou peuvent être absentes.

Le SCA avec ou sans élévation du segment ST est le diagnostic posé par le médecin lors du premier contact avec le patient. En outre, sur la base des résultats d'un test sanguin répété pour le contenu des marqueurs de la nécrose myocardique, de la dynamique ECG, il est spécifié s'il y a un développement d'UTI ou d'IMB / pST, ou si le patient n'a pas de nécrose des cellules myocardiques, et nous parlons de NS.

La norme de soins moderne pour les patients atteints d'IVU comprend une intervention coronarienne percutanée d'urgence (ICP) avec stenting de l'artère pendant les 120 premières minutes à compter du début d'une crise d'angine. Cela vous permet de rétablir le flux sanguin coronaire chez plus de 90% des patients [1, 2].

Dans le même temps, les recommandations actuelles prévoient que pour les patients dont l'hospitalisation dans un centre spécialisé est retardée pour des raisons, il est possible d'utiliser la méthode pharmacologique de revascularisation myocardique - thérapie thrombolytique (TLT) (Fig.3).

À la suite d'une thrombolyse systémique (administration intraveineuse d'un médicament thrombolytique), un thrombus est lysé et la perméabilité de l'artère coronaire occluse est restaurée. La restauration du flux sanguin coronaire conduit à la préservation de la viabilité et de la stabilité électrique des cardiomyocytes, à la restriction de la zone de nécrose, à la normalisation de la fonction myocardique et à une diminution de la mortalité chez les patients atteints de STEMI [3]. La thrombolyse est considérée comme efficace si après 90 minutes il y a une diminution significative de l'intensité ou la disparition de la douleur, une diminution du segment ST de plus de 50%, l'apparition d'arythmies de reperfusion [2].

L'efficacité de la thrombolyse est limitée par les paramètres temporels et diminue fortement avec l'augmentation du temps à partir du début d'une crise de douleur (dès le début de la formation d'un thrombus coronaire). La thrombolyse est plus efficace dans les 2 premières heures suivant l'apparition des symptômes, et après 12 heures, le risque de complications l'emporte sur les bénéfices possibles (Fig. 4) [2]. Avec la thrombolyse, le risque de développer des complications hémorragiques augmente. Les facteurs de risque de développement de complications hémorragiques chez les patients atteints de SCA sont: la vieillesse, le sexe féminin, les antécédents de saignement, l'insuffisance rénale, les interventions intracoronaires en cours, la reperfusion pharmacologique récente, ainsi que le traitement par inotropes, diurétiques et bloqueurs de la glycoprotéine ΙΙ, récepteurs B / ΙΙΙ α [4]. L'une des complications hémorragiques les plus graves est l'hémorragie intracérébrale. Chez les patients présentant des facteurs de risque de complications hémorragiques et un risque élevé de saignement, le TLT est contre-indiqué.

Pour la thrombolyse, des agents fibrinolytiques (activateurs du plasminogène) sont utilisés, sous l'action desquels la protéine de plasminogène inactive circulant dans le sang passe dans le fragment de plasmine active, provoquant la lyse de la fibrine et la destruction du thrombus [4]. On distingue trois générations de thrombolytiques (tableau 1):

Ι - streptokinase - une préparation protéique hautement purifiée d'activateur du plasminogène produite par le groupe β-hémolytique Streptococcus C. La streptokinase forme un complexe avec le plasminogène, convertissant le plasminogène en plasmine. N'a pas de spécificité pour la fibrine.

ΙΙ - alteplase (Actilize®) - un activateur de plasminogène tissulaire humain recombinant créé par génie génétique. Lorsqu'il est administré par voie intraveineuse, il active sélectivement le plasminogène adsorbé sur la fibrine. Il a un effet spécifique à la fibrine sans diminution significative de la teneur en fibrinogène dans le plasma sanguin. Comparée à la streptokinase, l'alteplase a un effet fibrinolytique plus rapide et plus prononcé et résiste à un inhibiteur de l'activateur du plasminogène. En raison de la spécificité de la fibrine, les complications hémorragiques se produisent moins souvent dans le contexte de son utilisation. Les réactions d'hypersensibilité sont rares [5, 6].

ΙΙΙ - ténectéplase (préparation Metalize®). À la suite de la modification de la molécule d'alteplase, un nouveau fibrinolytique a été créé avec une spécificité de fibrine encore plus prononcée et une résistance élevée à l'inhibiteur endogène de l'activateur du plasminogène Ι (IAP). La demi-vie du médicament a été augmentée à 20 minutes, ce qui lui permet d'être administré une fois avec un bolus [5].

Ainsi, les activateurs directs du plasminogène ont une spécificité élevée pour la fibrine, ce qui réduit considérablement le temps de thrombolyse efficace et un niveau de sécurité élevé en raison d'un effet systémique très faible, ce qui réduit le risque de complications hémorragiques et d'hypotension. Ces médicaments n'étant pas allergènes, ils peuvent, contrairement à la streptokinase, être réutilisés.

Un avantage supplémentaire de la ténectéplase est qu'elle présente la résistance la plus élevée à l'IAP 1, ce qui permet une thrombolyse par une seule injection de bolus. Contrairement à l'alteplase, la ténectéplase potentialise l'agrégation plaquettaire dans une très faible mesure, ce qui réduit le risque de développer une réocclusion des artères coronaires après une thrombolyse efficace [8].

Dans un essai clinique multicentrique, qui a inclus près de 16 949 patients atteints d'UTI, l'efficacité et l'innocuité du TLT ont été évaluées dans deux groupes de patients. Dans l’une, l’altéplase a été utilisée à une dose ≤ 100 mg, administrée pendant 90 minutes, et dans l’autre, la ténectéplase 30 à 50 mg (en fonction du poids corporel du patient) a été utilisée en bolus unique pendant 5 à 10 s. Il a été constaté que les taux de mortalité chez les patients des deux groupes ne différaient pas (6,15% dans le groupe alteplase et 6,18% dans le groupe ténectéplase), tandis que l'incidence des effets secondaires indésirables était significativement inférieure lors de l'utilisation de la ténectéplase [9].

Le transfert du TLT au stade préhospitalier a non seulement permis de réduire de 17% la mortalité hospitalière chez les patients atteints de SCA [10], mais a également augmenté l'espérance de vie en moyenne de 2,5 à 3 ans [11]..

L'étude PLUS a examiné l'efficacité et l'innocuité de la thrombolyse préhospitalière avec la ténectéplase. Il a été démontré que le délai entre le début des premiers symptômes et le traitement a été réduit de 47 minutes par rapport aux patients traités à l'hôpital. Chez 53% des patients, un tableau clinique positif de la maladie a été observé, qui s'est traduit par une diminution de la durée et de la nature de l'attaque angineuse et de la dynamique positive du segment ST sur l'ECG, ce qui a entraîné une diminution de la mortalité dans le groupe de patients ayant reçu un TLT. Cet indicateur a augmenté avec une diminution du temps de thrombolyse depuis le début du tableau clinique de la maladie [12].

La mortalité dans les 12 mois chez les patients présentant un infarctus du myocarde interrompu à la suite d'une thrombolyse au stade préhospitalier est 5,3 fois inférieure par rapport à un groupe de patients présentant un infarctus du myocarde établi [13].

Les soins médicaux d'urgence (SMP) sont la première institution médicale où les patients atteints de SCA s'appliquent. Chaque année en Russie, le NSR effectue environ 50 millions de visites, plus de 25 000 par jour sur ACS [14]. L'équipe SMP, quel que soit son profil, doit réaliser l'intégralité de la gamme de mesures thérapeutiques et, chez les patients atteints d'UTI, s'il est impossible d'hospitaliser rapidement dans un centre vasculaire spécialisé, conduire une thérapie de reperfusion avec des thrombolytiques. Le TLT est actuellement la stratégie de reperfusion la plus abordable pour les patients vivant dans de grandes zones, avec l'éloignement des centres spécialisés fournissant des soins de haute technologie [15].

La thrombolyse préhospitalière avec l'utilisation de ténectéplase par un professionnel de la santé SMP peut être préférable en raison de sa facilité d'utilisation et de son niveau de sécurité plus élevé.

Les objectifs d'une étude clinique multicentrique prospective étaient de déterminer la sécurité du TLT préhospitalier dans STEMI, ainsi que la dépendance de la mortalité sur les intervalles de temps, pour évaluer son effet sur la mortalité et la fréquence des complications majeures lors de l'utilisation de préparations recombinantes de l'activateur du plasminogène tissulaire humain.

Matériaux et méthodes. L'étude a été menée dans les grandes villes du district fédéral d'Extrême-Orient (FEFD): Yakutsk, Blagoveshchensk,,, de 2009 à 2012. Nous avons étudié deux groupes de patients atteints d'UTI, qui étaient comparables selon le sexe, l'âge et les indicateurs. le groupe était composé de 460 patients atteints d'UTI, qui ont reçu TLT au stade préhospitalier; groupe - 553 patients avec UTI, pour qui TLT n'a pas été réalisée en raison de la présence de contre-indications. Alteplase (15 mg bolus, puis perfusion 0,75 mg / kg, mais pas plus de 50 mg pendant 30 minutes, puis perfusion 0,5 mg / kg, maximum 35 mg pendant 60 minutes) et ténectéplase (une thrombolyse a été utilisée) bolus en 5–10 s 30 mg avec poids corporel Références

Thrombolyse - un traitement pour les maladies cardiovasculaires

La thrombose est l'un des phénomènes pathologiques les plus courants dans le corps humain, dont la lutte devrait être opportune. Ce processus entraîne de nombreuses conséquences néfastes jusqu'à la mort d'une personne. Les médecins peuvent prescrire une thrombolyse pour s'en débarrasser..

Informations générales sur la thrombolyse

Dans le corps de chaque personne, un processus naturel de thrombolyse se produit. Elle est réalisée à l'aide d'enzymes spéciales présentes dans le sang. Mais ces substances ne sont pas en mesure de faire face à de gros caillots sanguins. Ils ne sont efficaces qu'en présence de petits caillots sanguins..

En conséquence, de gros caillots formés bloquent la lumière du vaisseau en tout ou en partie. Pour cette raison, une défaillance circulatoire se produit, ce qui conduit à la famine des cellules du corps et même à leur mort. Ce phénomène perturbe le fonctionnement des organes internes..

Par conséquent, la question se pose, comment dissoudre un caillot de sang? Pour résoudre ce problème, appliquez une thrombolyse d'artefact. L'essence de la technique est que le médecin injecte dans les veines des médicaments conçus pour dissoudre les caillots sanguins.

Le traitement thrombolytique s'effectue de deux manières:

  1. Systémique Sa particularité réside dans le fait qu'il n'a pas d'importance où se trouve le caillot sanguin. Le médicament se propage dans tout le corps avec le sang et finit par entrer en collision avec un caillot de sang, le dissolvant. Mais cette méthode de thrombolyse a un inconvénient - la nécessité d'utiliser une grande dose de médicament, ce qui affecte négativement le système circulatoire.
  2. Local. Cette méthode est caractérisée en ce que le médicament est administré directement dans la zone où se trouve le caillot sanguin. Le médicament est délivré au vaisseau à l'aide d'un cathéter. Cette méthode est assez compliquée, l'implémentation est contrôlée par une machine à rayons X.

Quelle méthode privilégier dans la mise en œuvre du traitement thrombolytique, le médecin traitant décide individuellement pour chaque patient.

Où est effectuée la thérapie thrombolytique? Le traitement peut être effectué à la maison et après l'hospitalisation. Le traitement thrombolytique d'urgence est le plus efficace, car il présente un avantage dans le temps. Après tout, plus tôt vous terminez la procédure, plus vous avez de chances de sauver une personne.

À cet égard, la thrombolyse hospitalière présente un inconvénient important. Il n'est prescrit qu'après un examen complet du patient. Par conséquent, la vitesse du traitement est plus faible, mais il est possible de vérifier les contre-indications à l'utilisation de thrombolytiques, ce qui évite de nombreuses complications indésirables.

L'utilisation de la thrombolyse pour les accidents vasculaires cérébraux et les crises cardiaques

Un accident vasculaire cérébral est une pathologie dangereuse qui mène souvent à la mort. Même si une personne survit, il lui est très difficile de récupérer. En effet, avec une maladie, l'apport sanguin aux cellules cérébrales est bloqué, ce qui entraîne un accident vasculaire cérébral aigu (AVC) et la mort des tissus.

La thrombolyse lors d'un AVC aide à prévenir les effets indésirables. Il dissout rapidement le caillot sanguin et empêche la nécrose des cellules cérébrales. Dans ce cas, vous devez avoir le temps d'administrer le médicament dans les 6 heures suivant l'apparition des signes de pathologie.

La même chose se produit avec un infarctus du muscle cardiaque. La maladie survient également en raison du colmatage de la lumière d'une artère avec un thrombus. Souvent, cela s'accompagne d'une thrombophlébite..

Pour éviter la mort du tissu myocardique, un traitement thrombolytique doit être effectué..

Il vous permet d'éliminer le syndrome coronarien aigu (SCA), de réduire la zone de dommages musculaires, de maintenir la fonction du ventricule gauche, qui pompe le sang, ainsi que de réduire le risque de complications et d'assurer une fonction cardiaque stable.

Quand un traitement thrombolytique est nécessaire?

Les indications de thrombolyse sont diverses maladies du cœur et des vaisseaux sanguins, qui sont unies par un phénomène tel que la thrombose. Des maladies similaires comprennent:

  1. Accident vasculaire cérébral.
  2. Infarctus du myocarde.
  3. TEL - thromboembolie pulmonaire.
  4. Blocage par un caillot de veines profondes, d'artères périphériques ou de prothèses artificielles situées dans les lumières vasculaires.

La nécessité d'un traitement thrombolytique est déterminée par le médecin traitant après examen du patient.

À qui ne devrait-on pas prescrire un traitement?

Les médecins distinguent plusieurs facteurs en présence desquels la réalisation d'un traitement thrombolytique est impossible. Si vous prescrivez un traitement sans prêter attention aux contre-indications, le risque de complications est élevé.

Il est interdit de faire une thrombolyse avec de telles pathologies:

  1. Hypertension artérielle.
  2. Diabète.
  3. Allergie aux médicaments utilisés dans le processus de traitement.
  4. Dommages vasculaires.
  5. Tumeurs malignes.
  6. Mauvaise coagulabilité du sang.
  7. Insuffisance rénale ou hépatique.
  8. Maladies digestives.
  9. Maladies pouvant déclencher des saignements, comme un anévrisme.

En plus des conditions pathologiques, il est interdit de pratiquer une thérapie thrombolytique pour les femmes qui portent un enfant, ainsi que pour les personnes prenant des anticoagulants, qui ont récemment subi une intervention chirurgicale ou ont subi une blessure au crâne au cours des 2 dernières semaines. La thrombolyse est également contre-indiquée chez les patients dont l'âge est supérieur à 75 ans.

Ce qui dissout les caillots sanguins?

En médecine, il existe un grand nombre de médicaments thrombolytiques. Ils sont constamment améliorés. À l'heure actuelle, il existe les types de médicaments suivants qui diffèrent par la nature de l'effet:

  1. Enzymes naturelles. Ils sont utilisés uniquement pour le TLT systémique. Ils aident à restaurer la fibrinolyse, ont un effet résolutif sur les caillots sanguins. Mais les médicaments affectent tout le corps, ce qui est lourd de survenue de saignements, de développement d'allergies. Par conséquent, ils sont utilisés dans une mesure limitée..
  2. Outils de génie génétique. Le fibrinogène dans le sang est rétabli. N'affecte qu'un caillot de sang. Ils diffèrent par leur dissolution instantanée dans le sang, ils sont donc utilisés avec prudence.
  3. Médicaments de groupe avancés. Caractérisé par le fait qu'ils agissent de manière sélective et sur une longue période.
  4. Médicaments combinés. Ils comprennent plusieurs dispositifs médicaux à la fois..

De tous les groupes, on peut distinguer plusieurs thrombolytiques, qui sont le plus souvent utilisés pour la thrombolyse. Ceux-ci inclus:

  • "Streptokinase." Il a le coût le plus bas parmi tous les médicaments thrombolytiques. L'inconvénient de son utilisation est qu'une personne y a souvent une intolérance, des allergies et d'autres complications désagréables se développent.
  • Urokinase. Malgré le fait que le prix de ce médicament est plus élevé que le précédent, ses avantages sont faibles. Lors de l'utilisation du médicament, une utilisation supplémentaire de «l'héparine» est requise.
  • "Tenecteplase." En vente a un autre nom - "Metalis". Il est injecté, l'utilisation de "l'héparine" et de "l'aspirine" est requise. Le médicament peut provoquer des saignements.
  • Anistreplaza. A également un coût élevé. L'introduction de cet outil peut être effectuée en jet. Lors de l'utilisation, il n'est pas nécessaire d'entrer "Héparine" dans une veine.
  • Alteplaza. Un médicament coûteux qui a un effet très efficace. Après son utilisation, la survie des patients est beaucoup plus élevée qu'avec l'utilisation d'autres moyens. Cependant, le médicament a de graves effets secondaires..
  • "Actylase." Le médicament agit directement sur le thrombus, ne provoque pas un fort éclaircissement du sang, ce qui empêche la survenue d'hémorragies.

En plus des thrombolytiques pendant la thrombose, d'autres médicaments sont utilisés, par exemple les diurétiques (fitolizine), les anticoagulants (héparine), les agents antiplaquettaires (aspirine). De plus, pour éliminer les symptômes, améliorer la circulation sanguine, des remèdes populaires supplémentaires peuvent être utilisés. Dans les cas extrêmes, recourir à la chirurgie.

Le médecin est engagé dans la nomination d'un traitement chirurgical ou médicamenteux, en tenant compte de l'état du patient, du degré de développement de la pathologie, de la présence de maladies concomitantes et d'autres facteurs.

Complications possibles

La thrombolyse peut non seulement sauver le patient, mais aussi provoquer des effets indésirables. Ceux-ci inclus:

  1. Saignement. Se produit en raison d'une détérioration de la coagulabilité du sang..
  2. Réaction allergique. Il se manifeste sous forme d'éruptions cutanées, accompagnées de démangeaisons et d'enflure.
  3. Arythmie. Apparaît après la restauration du flux sanguin coronaire..
  4. Manifestation répétée de douleur. Avec cette complication, l'administration d'un analgésique narcotique dans la veine est prescrite.
  5. Abaisser la pression artérielle. Pour éliminer cet effet secondaire, arrêtez d'utiliser des thrombolytiques..

Efficacité thérapeutique

L'efficacité des comprimés thrombolytiques et des injections dépend principalement de la rapidité avec laquelle le traitement a été effectué. Le plus grand effet est obtenu si le médicament a été administré au plus tard 5 heures après le début des symptômes de la pathologie.

Malheureusement, il est loin d'être toujours possible d'effectuer une thrombolyse pendant cette période. Le problème réside dans le fait que tous les établissements médicaux n'ont pas la possibilité d'utiliser la méthodologie en question.

L'efficacité de la thérapie peut être déterminée par l'examen. Pour ce faire, effectuez une résonance magnétique ou une tomodensitométrie en cas d'accident vasculaire cérébral ou d'angiographie coronaire pour l'infarctus du muscle cardiaque. Le diagnostic après thrombolyse montre une dilatation de la lumière du vaisseau et une destruction du caillot sanguin.

Ainsi, la thérapie thrombolytique est un moyen efficace d'éliminer les caillots sanguins. Cette technique nous donne la réponse à la question de savoir comment dissoudre un caillot de sang dans la jambe et d'autres parties du corps. Il aide à réaliser rapidement la résorption d'un caillot de sang et à éviter des conséquences dangereuses pour la vie et la santé humaine..

Thrombolyse dans l'AVC ischémique: quels médicaments sont utilisés, protocole clinique

L'une des pathologies les plus dangereuses du système cardiovasculaire est l'AVC ischémique, qui nécessite le traitement le plus efficace dans les premières heures après le début.

L'une des méthodes est la thrombolyse, qui est nécessairement incluse dans le schéma thérapeutique de l'AVC ischémique aux premiers stades. Cette méthode est basée sur l'introduction dans le sang du patient de médicaments qui provoquent la destruction des caillots sanguins et améliorent la composition sanguine.

Objet de la procédure

  • L'AVC ischémique est une violation de la circulation cérébrale avec des lésions cérébrales du fait que le sang ne pénètre pas bien ou ne pénètre pas du tout dans l'un de ses services.
  • Elle s'accompagne d'un ramollissement d'une partie du tissu cérébral (infarctus cérébral).
  • La raison peut être une diminution du flux sanguin dans les vaisseaux cérébraux, une thrombose ou une embolie, qui surviennent à la suite de maladies du système cardiovasculaire et du sang.
  • La mortalité est d'environ 20% du nombre total de patients.
  • Parfois, le nom "infarctus cérébral" peut apparaître..

Cette méthode est plus efficace dans les premières heures après un AVC, à une date ultérieure, elle n'est pas utilisée. Naturellement, pour sa nomination, il existe un certain nombre d'indications et de contre-indications.

Selon le protocole clinique, la thérapie thrombolytique est divisée en médicament et mécanique.

Les indications

Les indications suivantes pour l'utilisation de TLT sont:

  1. pas plus de 3 à 6 heures se sont écoulées depuis le début des symptômes;
  2. sur la TDM et l'IRM, l'image de l'AVC ischémique est clairement visible;
  3. déficit neurologique prononcé, c'est-à-dire symptômes indiquant des dommages à une partie du cerveau;
  4. manque de contre-indications générales.

Contre-indications

Le protocole de traitement indique de telles contre-indications:

  • Dissection de l'aorte;
  • accident vasculaire cérébral au cours des 2 derniers mois;
  • une opération majeure réalisée il y a moins de trois semaines;
  • infarctus du myocarde multiple avec cardiosclérose sévère;
  • exacerbation de l'ulcère gastro-duodénal;
  • cirrhose du foie;
  • glomérulonéphrite;
  • l'hypertension, dans laquelle la pression ne tombe pratiquement pas en dessous de 180/100;
  • grossesse;
  • prendre des médicaments qui réduisent la coagulabilité du sang;
  • thérapie au laser rétinienne récente;
  • allergie à la streptokinase au cours des deux dernières années.

Important! Accident vasculaire cérébral hémorragique ou hémorragie sous-arachnoïdienne au cours des six derniers mois, tout saignement actif au cours du dernier mois est une contre-indication absolue à la procédure. Parce que les médicaments décomposent tous les caillots sanguins, non seulement sont apparus récemment.

Quels médicaments sont utilisés?

Actuellement, trois générations de médicaments sont utilisées pour la thrombolyse.

La première génération est la streptokinase et l'urokinase. Ces médicaments sont rarement utilisés en raison du risque élevé de complications après leur utilisation. La streptokinase est administrée sur une heure. Lors de l'application d'urokinase, l'héparine doit être administrée par voie intraveineuse. Les deux médicaments sont administrés goutte à goutte.

Important! La streptokinase n'est pas compatible avec le corps humain et provoque souvent des réactions allergiques aiguës. Lorsque vous utilisez Urokinase, cela est rarement observé.

La deuxième génération comprend Aktilize (Alteplazu) et Prourokinase. Le premier médicament doit être administré dans les 4 à 5 premières heures après un AVC. Dosage de 0,9 mg pour 1 kg de poids du patient, mais pas plus de 90 mg. Un dixième de la dose est injecté par jet, et le reste est goutte à goutte.

La prourokinase est utilisée dans les 6 premières heures de la maladie, mais dans certains cas, il est permis de l'utiliser jusqu'à 12 heures. Introduit en 3 à 6 minutes. Il existe deux formes de libération de médicament non glyquée et glycosylée. Glycated agit plus rapidement.

La troisième génération comprend la Metalysis (Tenecteplase), la Retiplase et l'Anestriplase. Cette génération de médicaments est injectée par jet, généralement cela prend environ 10 secondes.

Le dosage de la métalyse dépend du poids du patient. Jusqu'à 60 kg - 30 mg, 80 - 90 kg - 45 mg. L'effet du médicament est renforcé par l'héparine et l'acide acétylsalicylique (aspirine). La rétilase selon le schéma thérapeutique est administrée en deux doses.

La deuxième injection du médicament est effectuée une demi-heure après la première. L'anistreplase est un médicament complexe composé de streptokinase et de plasminogène, qui fournit un effet rapide sur un caillot sanguin. Une fois administré, 30 unités du médicament.

Référence! Ces médicaments dissolvent les caillots sanguins, mais n'empêchent pas leur formation ultérieure. Très probablement, le patient se verra prescrire un traitement médicamenteux qui réduira la coagulation sanguine après une thrombolyse.

Quelle est l'efficacité de cette procédure?

Selon des études internationales, l'efficacité du traitement thrombolytique de l'AVC ischémique dépend du temps écoulé après le début de la maladie.

En général, on peut dire que lorsqu'un tel traitement est effectué jusqu'à 4,5 heures, l'amélioration de l'état des patients est 30% plus élevée que sans lui. Le meilleur résultat est obtenu si le traitement commence au plus tard trois heures plus tard..

  1. Dans le même temps, la mortalité et la probabilité de lésions cérébrales irréversibles entraînant une invalidité sont considérablement réduites..
  2. Avant d'accepter un tel traitement, il est absolument nécessaire d'exiger une TDM / IRM dès que possible, car les saignements doivent être exclus et chaque minute de l'évolution de la maladie sera comptée.

Il est également nécessaire de parler au médecin de toutes les maladies du patient pendant une période de deux ans, même si cela semble insignifiant. Si possible, insistez sur la thérapie avec la dernière génération de médicaments pour la dissolution la plus rapide possible du thrombus.

Thrombolyse. Caractéristiques de la thérapie thrombolytique pour un AVC ischémique

L'utilisation de méthodes d'angiographie CT (MR) et / ou CT (IRM) - des études de perfusion sont recommandées si elles sont techniquement réalisables sans retarder le début de la transplantation IV (c'est-à-dire, commencer la perfusion de thrombolytique dans la salle CT), et peuvent être demandées résultat ou au-delà de 4,5 heures, si dans les conditions de ce centre un traitement endovasculaire de l'AVC ischémique est disponible (thrombolyse intra-artérielle, thromboembolectomie).

Tâches de diagnostic en laboratoire chez les patients présentant un diagnostic présumé d'un AVC: déterminer les paramètres d'un test sanguin clinique, y compris obligatoire avant TLT (numération plaquettaire, glucose; APTT avec héparine au cours des 2 derniers jours et INR avec warfarine avant le développement de cette maladie) La thrombolyse est réalisée uniquement dans des conditions de BITR (surveillance de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque, de la VAN, de t, spo2)

L'utilisation de la neuroimagerie multimodale dans certains cas peut être utilisée pour prendre une décision concernant les patients dont l'heure exacte du début d'un AVC est inconnue, mais n'est pas recommandée comme pratique clinique de routine..

Thérapie thrombolytique pour le traitement des MCV

Les maladies coronariennes représentent 53% du taux de mortalité, dont 13% meurent d'un infarctus du myocarde, l'état pathologique le plus dangereux nécessitant une intervention médicale urgente. En 2015, environ 63 000 personnes sont décédées d'une crise cardiaque en Russie.

La cause des maladies cardiaques dans la grande majorité des cas est la thrombose des artères coronaires, à cause de laquelle les cellules myocardiques meurent.

Pour un traitement réussi d'une crise cardiaque, il est nécessaire de rétablir immédiatement le flux sanguin coronaire, car la nécrose des cellules myocardiques se développe en 4 à 6 heures.

Pour cela, un opérateur expérimenté doit effectuer une intervention coronarienne percutanée primaire (PCI), et les meilleurs résultats sont obtenus si cela peut être fait au plus tard 2 heures après le premier contact médical.

Dans les pays disposant d'un vaste territoire et d'une infrastructure de transport peu développée, y compris la Russie, la mise en œuvre de l'ICP est difficile, car la plupart des patients ne se rendent pas immédiatement dans les hôpitaux qui peuvent leur fournir la thérapie nécessaire.

S'il est impossible d'effectuer une intervention coronarienne percutanée le plus tôt possible, la seule méthode alternative pour rétablir le flux sanguin est la thérapie thrombolytique - une méthode de traitement consistant à introduire un médicament qui dissout un caillot sanguin dans un vaisseau sanguin.

La thérapie thrombolytique permet de réduire de moitié la mortalité des patients atteints d'infarctus aigu du myocarde. Selon le ministère de la Santé de la Fédération de Russie, en 2015.

environ 30 mille thrombolyse ont été réalisées avec un infarctus du myocarde: derrière ces chiffres se cachent la vie de personnes réelles qui ont eu une chance de salut grâce à des médicaments innovants.

«L'étalon-or» reconnu de la thérapie thrombolytique est les produits innovants Beringer Ingelheim, dont l'efficacité et la sécurité ont été prouvées dans des essais cliniques internationaux impliquant des centaines de milliers de patients..

Récemment, les maladies vasculaires du cerveau, en particulier les AVC ischémiques aigus, sont de plus en plus répandues. Selon le registre national, en 2015, environ 420 mille Russes ont subi un accident ischémique cérébral.

Une thérapie thrombolytique moderne est recommandée pour cette maladie et son efficacité dans les AVC est cliniquement confirmée. Avec l'aide de la thrombolyse, il est possible de rétablir l'approvisionnement en sang dans les zones endommagées, de réduire la taille de la lésion cérébrale ou d'empêcher son développement.

Selon les résultats des essais cliniques, un avantage significatif de la thérapie thrombolytique est une réduction significative du pourcentage de patients présentant des signes d'incapacité post-AVC, ce qui rend la thérapie thrombolytique encore plus populaire. En Russie, en 2015, 8280 patients ayant subi un AVC ont reçu un traitement similaire, mais des dizaines de milliers de patients en ont besoin..

La médecine russe a un besoin urgent de développer une thérapie thrombolytique, qui contribuera à réduire considérablement la mortalité et les incapacités dues aux MCV, contribuant à la mise en œuvre rapide du programme fédéral de soins médicaux pour les maladies cardiovasculaires et du programme de développement du système d'ambulance en Fédération de Russie.

Thrombolyse dans le traitement du syndrome coronarien aigu avec élévation du segment ST

Une analyse de diverses études cliniques portant sur plus de 6 000 patients ayant subi une thrombolyse en phase préhospitalière ou à l'hôpital a révélé une diminution significative du taux de mortalité précoce (17%) lors d'une thrombolyse en phase préhospitalière.

Une méta-analyse de 22 essais cliniques a révélé une diminution plus significative de la mortalité chez les patients ayant subi une thrombolyse dans les 2 heures suivant le début des manifestations cliniques par rapport aux dates ultérieures.

Ces données confirment la nécessité d'un traitement thrombolytique au stade préhospitalier s'il existe des indications pour une stratégie de reperfusion.

Des analyses post-factum plus récentes de plusieurs essais cliniques et des données de registres ont confirmé l'efficacité de la thrombolyse préhospitalière.

Dans la plupart de ces études, des données similaires ont été obtenues comme avec la PT, avec une angiographie précoce et une TDM réalisées pour les patients qui avaient besoin de cette intervention. Cependant, aucune étude comparant les conséquences cliniques de la thrombolyse en phase préhospitalière et de la PT au début n'a été menée chez les patients.

À condition que la thérapie thrombolytique soit la stratégie la plus privilégiée pour la reperfusion myocardique, la thrombolyse au stade préhospitalier doit être considérée comme une méthode de traitement prioritaire, si toutes ses conditions sont remplies: personnel médical formé à cette technique et personnel ambulancier et capacité à déchiffrer sur place ou à transmettre un ECG à l'hôpital pour le décryptage. Dans ce cas, l'objectif est de commencer le traitement par thrombolyse dans les 30 minutes après le premier contact avec le patient.

Le traitement par thrombolyse entraîne une légère augmentation des cas d'AVC par rapport à toutes les complications qui surviennent au cours des premiers jours après le traitement.

La cause du développement d'un accident vasculaire cérébral précoce est un saignement dans le cerveau, mais la cause des accidents vasculaires cérébraux ultérieurs est la thrombose ou l'embolie..

La vieillesse, le faible poids corporel, le sexe féminin, les antécédents de pathologie cérébrovasculaire, l'hypertension systolique ou diastolique à l'admission sont les principaux risques d'hémorragie intracrânienne.

Dans des études récentes, des saignements intracrâniens sont survenus entre 0,9 et 1,0% dans le groupe de patients étudiés. Des hémorragies non cérébrales massives (saignements qui nécessitent une transfusion de composants sanguins ou du sang lui-même, qui sont des conditions mortelles) surviennent dans 4 à 13% du nombre total de patients traités par thrombolytique..

Les contre-indications absolues et relatives au traitement thrombolytique sont indiquées dans le tableau. 1. Le diabète sucré (en particulier la rétinopathie diabétique) et la réanimation réussie ne sont pas des contre-indications à la thérapie thrombolytique. La thérapie thrombolytique ne doit pas être effectuée dans des conditions de réanimation.

Contre-indications absolues et relatives à la thérapie fibrinolytique

Contre-indications absolues

  • AVC hémorragique ou accident d'origine inconnue à tout moment
  • AVC ischémique au cours des 6 mois précédents
  • Dommages au SNC ou néoplasme
  • Traumatisme extensif récent / chirurgie / traumatisme crânien (au cours des 3 semaines précédentes)
  • Saignement gastro-intestinal au cours du dernier mois
  • Saignement connu
  • Dissection de l'aorte
  • Ponction dans les zones non compressives (par exemple, biopsie hépatique, ponction lombaire)
Contre-indications relatives

  • Crise ischémique transitoire au cours des 6 mois précédents
  • Ingestion d'anticoagulants
  • Grossesse ou dans la semaine suivant la naissance
  • Hypertension artérielle réfractaire (pression artérielle systolique supérieure à 180 mm Hg et / ou pression artérielle diastolique supérieure à 110 mm Hg)
  • Maladie hépatique progressive
  • Endocardite infectieuse
  • Exacerbation de l'ulcère peptique
  • Inefficacité des mesures de réanimation

Sous condition de thrombolyse réussie (réduction du déplacement du segment ST de plus de 50% en 60-90 min, survenue d'arythmies de reperfusion typiques, disparition de la douleur thoracique), l'angiographie est indiquée.

Ceci est confirmé par les données obtenues au cours des études CARESS (étude combinée sur l'abciximab reteplase stent, étude Snet avec une combinaison d'absximab et de reteplase) et TRANSFER-MI, où les patients visant une angiographie après échec d'une thrombolyse ont montré des résultats à long terme plus mauvais que l'angiographie tous les patients suivis (le cas échéant).

Pour éviter une TDM précoce pendant la période prothrombotique après une thrombolyse, d'une part, et pour minimiser le risque de réocclusion, d'autre part, la période de temps nécessaire après une thrombolyse réussie doit être de 3 à 24 heures..

Thrombolyse - qu'est-ce que c'est, types, indications et contre-indications

Le mot mystérieux thrombolyse retentit lorsqu'un traitement est sélectionné pour l'embolie pulmonaire (embolie pulmonaire (embolie pulmonaire), crise cardiaque, accident vasculaire cérébral ou certains autres types de thrombose. Mais quel genre de procédure se cache derrière ce nom? Afin de comprendre l'importance et la nécessité d'une telle intervention, nous considérons: qu'est-ce que la thérapie thrombolytique et qui en a besoin.

Quelle est cette procédure

Pour comprendre ce que c'est - le traitement de la thrombolyse, nous prêtons attention aux composants du mot. Le nom signifie lyse du thrombus.

Chez une personne en bonne santé, des enzymes sanguines spéciales sont impliquées dans la destruction d'un caillot sanguin, mais dans un certain nombre de maladies, les forces de protection échouent et une thrombolyse artificielle ou artificielle est nécessaire.

Le besoin de lyse ou de dissolution de la thrombose se produit dans les cas suivants:

  • un caillot de sang détaché bloque complètement la lumière du vaisseau, interférant avec l'apport sanguin aux tissus;
  • caillots sanguins compliquent la circulation sanguine vasculaire.

La thérapie thrombolytique vise à éliminer les caillots sanguins à l'aide de médicaments. Les suppresseurs d'agrégation plaquettaire sont administrés par voie intraveineuse ou dans un vaisseau thrombosé.

Variétés de thrombolyse

Selon le lieu d'administration des préparations nécessaires à la thrombolyse, les médecins distinguent les méthodes systémiques et locales. Chacune des méthodes présente des avantages et des inconvénients..

Système

Les médicaments thrombolytiques sont injectés dans la veine du coude.

Les avantages de la méthode sont les suivants:

  • amincissement général du sang;
  • la capacité de dissoudre un caillot de sang dans une zone inaccessible;
  • facilité de manipulation (peut être effectuée à la fois en milieu hospitalier et comme premiers soins pour la thrombose aiguë).

Les inconvénients incluent la nécessité d'introduire des médicaments pour la thrombolyse à des doses thérapeutiques maximales. Un tel effet médicinal affecte négativement l'état général du sang.

Local (sélectif)

Les médicaments qui éliminent la thrombose sont injectés dans le vaisseau où se trouve le caillot sanguin.

Avantages de l'introduction:

  • l'effet thérapeutique est atteint en peu de temps;
  • il n'y a pas besoin de fortes doses de médicaments;
  • les médicaments ont moins d'effet sur la coagulabilité sanguine globale;
  • efficace 6 heures après l'arrêt du flux sanguin vers les tissus.

La thrombolyse sélective a un inconvénient - un spécialiste spécialement formé est requis pour l'intervention. La procédure est réalisée par le médecin, introduisant un cathéter sous le contrôle d'une machine à ultrasons.

Le traitement thrombolytique est également divisé en types selon les propriétés des médicaments administrés:

  • généralisée (des médicaments à large spectre d'action sont utilisés);
  • sélectif (utiliser des médicaments ayant une influence étroitement ciblée).

Quelle méthode sera utilisée - sélectionnée individuellement. Le choix est influencé par le temps écoulé depuis le moment de la thrombose, la nature des troubles vasculaires et de nombreux autres facteurs.

Indications de thrombolyse

Toute perturbation grave du flux sanguin causée par la formation d'un caillot de sang à l'intérieur du vaisseau.

La thrombolyse est indiquée dans les cas suivants:

  • Infarctus du myocarde (IAM). Un traitement thrombolytique de l'infarctus du myocarde est effectué afin de prévenir la reconstitution des caillots sanguins et d'augmenter le flux sanguin. Indications de thrombolyse avec infarctus du myocarde - les premières heures après une attaque. Si une IAM s'est produite il y a 6 heures ou plus, les thrombolytiques ne sont pas administrés et des médicaments anticoagulants d'autres groupes sont prescrits.
  • Accident vasculaire cérébral. La thrombolyse avec AVC ischémique est utilisée assez souvent. Mais avec un accident vasculaire cérébral provoqué par la rupture d'un vaisseau (hémorragique), la procédure n'est pas appliquée en raison du risque de saignement accru.
  • Tela. La thrombose pulmonaire est une maladie mortelle. Avec une embolie pulmonaire, la circulation sanguine dans un petit cercle s'arrête et une personne décède d'un manque d'oxygène. Indications de thrombolyse dans l'embolie pulmonaire - blocage d'un thrombus pulmonaire.
  • Syndrome coronarien aigu (SCA). La plupart considèrent à tort ce terme comme synonyme d'infarctus du muscle cardiaque. Mais avec l'ACS, non seulement le myocarde en souffre: le rythme et l'hémodynamique sont perturbés. La cause du syndrome coronarien peut être une ischémie myocardique aiguë, une crise d'angor instable et d'autres troubles cardiaques. Les indications de thrombolyse chez les patients atteints de SCA sont associées à la présence d'un thrombus dans les artères coronaires. La crise cardiaque est considérée comme l'une des formes de SCA.
  • Formes aiguës de thrombophlébite. Chez les patients atteints de thrombose veineuse aiguë, la thrombolyse peut réduire la gravité de la maladie et améliorer le flux sanguin dans les extrémités..

Pour la thérapie thrombolytique, les indications sont associées à une obstruction des veines ou des artères due à la formation de caillots sanguins. En plus de ces conditions, il est possible d'utiliser des thrombolytiques dans d'autres maladies accompagnées de l'apparition de thrombi intravasculaires.

Contre-indications à la thrombolyse

Le médecin prend en compte lors de la prescription des indications et contre-indications de thrombolyse. La thérapie thrombolytique est interdite dans les cas suivants:

  • crise d'hypertension;
  • chirurgie récente (risque de saignement interne au site opératoire);
  • maladies du sang;
  • âge supérieur à 70 ans (les vaisseaux sanguins deviennent fragiles et des hémorragies peuvent se développer);
  • la présence de néoplasmes bénins ou malins;
  • tendance au saignement (faible coagulation sanguine);
  • Diabète;
  • blessure à la tête récemment transférée (jusqu'à 2 semaines après réception);
  • grossesse;
  • allaitement maternel;
  • ulcère peptique du tube digestif;
  • anévrisme de toute localisation;
  • insuffisance hépatique ou rénale;
  • intolérance individuelle aux médicaments.

Même si les contre-indications ci-dessus ne sont pas identifiées, il existe alors les interdictions suivantes pour la procédure dans des conditions aiguës:

  • Avec AMI. Contre-indications conditionnelles pour la thrombolyse avec infarctus du myocarde - le patient a une athérosclérose ou plus de 6 heures se sont écoulées depuis l'attaque. La thrombolyse avec crise cardiaque dans ces cas sera peu efficace.
  • Avec ACS. Le syndrome coronarien aigu survient pour diverses raisons et une contre-indication à la thérapie thrombolytique chez les patients atteints de SCA est l'absence de thrombose.
  • Avec un accident vasculaire cérébral. Le traitement par thrombolyse n'est pas toujours nécessaire pour les patients ayant subi un AVC. Si au cours d'un AVC ischémique, il n'est pas souhaitable de faire la procédure, si beaucoup de temps s'est écoulé depuis l'attaque, alors la thrombolyse avec un AVC hémorragique est dangereuse en augmentant l'hémorragie intracrânienne.
  • Avec embolie pulmonaire. Il n'y a aucune contre-indication. Avec cette pathologie, une violation marquée ou un arrêt complet du flux sanguin pulmonaire est noté, et sans assistance médicale, la thromboembolie pulmonaire se termine par la mort. La thrombolyse aide à sauver des vies.

Mais toutes les contre-indications sont relatives. Souvent, dans les cas graves, les médecins utilisent une thrombolyse avec embolie pulmonaire ou des crises cardiaques étendues sans spécifier une liste d'interdictions. Cela est dû au fait que les indicateurs vitaux du patient se détériorent fortement, et l'introduction de thrombolytiques aide à éviter la mort.

Techniques thérapeutiques

Comme mentionné précédemment, il existe des méthodes systémiques et sélectives d'administration des médicaments. Voyons quelle méthode est la meilleure, en tenant compte de la nature de la pathologie qui est apparue et de la façon dont elle est réalisée.

Système

Ils sont considérés comme universels. La thrombolyse systémique se fait par injection d'agents de lyse goutte à goutte dans une veine. Elle apparaît dans les cas suivants:

La commodité réside dans le fait que l'aide peut être fournie à la fois dans un hôpital et au stade préhospitalier. Recommandations cliniques pour la thérapie - ECG et coagulation sanguine.

Sélectif

Un autre nom est la thrombolyse par cathéter. Dans ce cas, le cathéter place le médecin dans une veine ou une artère affectée par une thrombose.

La façon dont la procédure est effectuée dépend de l'emplacement du thrombus:

  • La thrombolyse locale dans une crise cardiaque se fait en réanimation cardiaque par un cathéter intraveineux. La méthode sert d'alternative à la greffe de pontage coronarien..
  • La thrombolyse sélective dans l'AVC est rare car il est difficile d'accéder aux artères cérébrales. La thérapie thrombolytique de l'AVC ischémique par cathétérisme n'est possible que dans les cliniques spécialisées dans les soins de l'AVC.
  • Thrombose veineuse. Avec cette pathologie, la lyse du caillot sanguin est considérée comme l'une des plus simples. Le médecin injecte le médicament sélectionné dans la veine du membre.

Laquelle des méthodes à utiliser est décidée individuellement.

La cathétérisation d'un vaisseau thrombosé vous permet de résoudre plus efficacement le problème, et une perfusion intraveineuse de thrombolytiques permet d'apporter une assistance plus rapidement et de prévenir les complications.

Préparations pour la thrombolyse

La thérapie thrombolytique pour l'infarctus du myocarde, l'accident vasculaire cérébral ou l'embolie pulmonaire est effectuée avec divers médicaments. Les médicaments thrombolytiques sont sélectionnés en tenant compte de la nature de la pathologie, mais parfois, il est possible d'utiliser les médicaments qui se trouvent dans l'armoire à pharmacie (la liste des médicaments en ambulance est limitée). Considérez les médicaments populaires pour la thrombolyse:

  • Streptokinase. Un médicament classique pour dissoudre les caillots sanguins, utilisé pour l'infarctus du myocarde ou l'embolie pulmonaire, moins fréquemment - comme traitement thrombolytique de l'AVC ischémique. Avec la thrombose, le médicament a un puissant effet de lyse, mais il dilue considérablement le sang et augmente la perméabilité de la paroi vasculaire. La streptokinase est considérée comme un thrombolytique avec un grand nombre d'effets secondaires. Le plus couramment utilisé pour l'infarctus du myocarde et l'embolie pulmonaire.
  • Actilise. Mécanisme d'action: thrombolytiques et fibrinolytiques. Les composants du médicament, ayant réagi avec le fibrinogène, provoquent la lyse d'un caillot sanguin. Malgré le fait qu'Actilize soit un médicament thrombolytique de deuxième génération, le médicament a peu d'effets secondaires et est souvent utilisé dans les hôpitaux. Aktilize et d'autres médicaments d'une nouvelle génération sont considérés comme les moyens les plus populaires..
  • Urokinase. Dans la classification, 4 générations sont considérées comme un médicament pratique pour la lyse des caillots sanguins. Lorsqu'il est utilisé, il donne peu d'effets secondaires, mais coûte cher.
  • Fortelizin. Comme Actilize, il appartient à la deuxième génération (cette liste de médicaments est la plus populaire pour le traitement de la thrombose). La fortélizine est considérée comme l'un des meilleurs médicaments pour la thrombolyse avec une petite quantité d'effets indésirables..

Les noms des médicaments du groupe des thrombolytiques de la 5e génération ne doivent pas être répertoriés. Ces médicaments modernes ont un minimum de contre-indications, sont bien tolérés, mais sont chers et ne sont utilisés que dans les grandes cliniques.

Il n'y a pas d'agents oraux pour la thrombolyse - les médicaments sont utilisés uniquement dans des solutions injectables. Mais certains patients confondent par erreur les thrombolytiques et les anticoagulants (warfarine), qui sont disponibles en comprimés et sont indiqués pour une utilisation à long terme.

Ambulance avec thrombolyse en situation d'urgence

Dans le système d'urgence pour ambulanciers, les recommandations cliniques suivantes sont indiquées:

  • Tela. Lorsque cette condition survient, une thérapie avec des agents thrombolytiques est indiquée, indépendamment des contre-indications possibles.
  • Accident vasculaire cérébral. S'il n'y a aucune confiance dans la nature des lésions cérébrales, alors l'introduction de thrombolytiques n'est pas souhaitable. Les recommandations aux médecins et aux ambulanciers paramédicaux de l'ambulance indiquent qu'il est préférable d'effectuer un traitement d'entretien pour éliminer le risque de saignement intracrânien lors d'un AVC hémorragique.
  • SUIS-JE La thrombolyse avec infarctus du myocarde au stade préhospitalier aidera dans les premières heures. Si plus de 6 heures se sont écoulées depuis l'attaque, seules l'introduction d'analgésiques narcotiques et la livraison des patients à l'hôpital sont recommandées.

Tous les rendez-vous sont pris par un médecin et, dans certains cas, un assistant médical. Avant d'appliquer une thrombolyse au stade préhospitalier, les avantages et les inconvénients possibles pour le patient sont pris en compte.

Quelles sont les complications?

Les thrombolytiques sont considérés comme des moyens "difficiles" pour le corps humain. Considérez les complications courantes de la thérapie thrombolytique:

  • fièvre jusqu'à 38 ° et plus;
  • insuffisance cardiaque aiguë;
  • hémorragies hémorragiques cérébrales (avec AVC ischémique);
  • troubles du rythme cardiaque;
  • hypotension médicamenteuse;
  • saignement interne et externe.

Pour éviter les réactions indésirables, la thrombolyse est réalisée sous la surveillance de l'électrocardiographie et de la coagulation sanguine..

Comment évaluer l'efficacité

L'importance de la procédure est évaluée par IRM ou dopplerographie. Considérez les principaux critères d'efficacité de la thrombolyse:

  • Zéro Les médicaments n'affectent pas le caillot de sang.
  • Premier. Il y a une légère lyse de la structure du thrombus.
  • Le deuxième. Le flux sanguin apparaît, mais la circulation sanguine est partiellement soulagée.
  • Le troisième. Effet thérapeutique maximal - la circulation sanguine fonctionne pleinement.

La nécessité ou non d'une thrombolyse est décidée individuellement. Mais si la procédure est nécessaire, vous ne devez pas refuser - la résorption (lyse) du thrombus améliorera la circulation sanguine et préviendra les complications de la maladie.

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A Propos De Nous

Coagulogramme sanguin - une analyse complète qui évalue la capacité de votre sang à former des caillots (caillots sanguins).