Cathéters intraveineux: tailles, types, fixation. Cathéter périphérique intraveineux

Les médicaments peuvent être injectés directement dans le sang à l'aide de cathéters intraveineux. Ils sont installés une seule fois et peuvent être utilisés plusieurs fois. Cela élimine le besoin de vous piquer constamment les mains à la recherche de veines.

Le principe des cathéters

Pour savoir comment faire une perfusion intraveineuse de médicaments, le personnel médical doit tout d'abord le faire. Mais si les patients connaissent les informations sur la procédure, ils auront peut-être moins peur.

Un cathéter intraveineux pour médicaments est un tube mince et creux. Il est inséré dans la circulation sanguine.

Cela peut être fait dans les bras, le cou ou la tête. Mais l'introduction de cathéters dans les vaisseaux des jambes n'est pas recommandée.

Installez ces appareils de manière à ne pas avoir à percer constamment les veines. En effet, de cela ils peuvent être blessés, enflammés. Des dommages permanents à leurs parois entraînent une thrombose.

Types de luminaires

Les établissements médicaux peuvent utiliser l'un des quatre types de cathéters. Ces types sont distingués:

- modèles destinés à une utilisation à court terme;

- cathéters intraveineux périphériques centraux qui sont insérés dans les veines des mains;

- des cathéters tunnel, qui sont insérés dans les larges canaux sanguins, par exemple, dans une veine cave;

- cathéters veineux sous-cutanés insérés sous la peau autour de la poitrine.

Selon les matériaux utilisés dans la fabrication de ces appareils, les modèles en métal et en plastique sont distingués. Le choix de l'option nécessaire dans chaque cas est effectué uniquement par un médecin.

Un cathéter en métal pour perfusion intraveineuse est une aiguille qui est connectée à un connecteur spécial. Ces derniers peuvent être en métal ou en plastique, certains d'entre eux sont équipés d'ailes. Ces modèles ne sont pas utilisés trop souvent..

Les cathéters en plastique sont une canule en plastique connectée et un connecteur transparent qui sont tirés sur une aiguille en acier. Ces options sont utilisées beaucoup plus souvent. Après tout, ils peuvent fonctionner plus longtemps que les cathéters métalliques. La transition d'une aiguille en acier à un tube en plastique est lisse ou conique.

Cathéters en acier

Il existe plusieurs options de modèles métalliques pour l'administration intraveineuse de médicaments. Les plus populaires d'entre eux sont les cathéters à papillon. Il s'agit d'une aiguille en alliage nickel-chrome, qui est intégrée entre deux ailes en plastique. D'un autre côté vient un tube transparent flexible. Sa longueur est d'environ 30 cm.

Il existe plusieurs modifications de ces cathéters.

Ainsi, ils peuvent être avec une coupe raccourcie et une petite aiguille ou avec un tube flexible installé entre le connecteur et l'aiguille. Ceci est destiné à réduire l'irritation mécanique qui se produit lorsqu'un cathéter intraveineux en acier est utilisé. Une photo d'un tel appareil permet de comprendre qu'il n'y a rien de mal s'ils vous le mettent. La photo montre que les aiguilles sont assez courtes.

Un cathéter périphérique intraveineux spécial avec des ailes souples peut assurer la sécurité de la perforation même avec des veines cachées et difficiles à atteindre..

Inconvénients et avantages des modèles métalliques

Dans la pratique médicale moderne, les options en acier sont extrêmement rarement utilisées. Après tout, la période de leur opération est assez courte - ils peuvent être à Vienne pendant pas plus de 24 heures. De plus, les aiguilles dures provoquent une irritation des veines. Pour cette raison, une thrombose ou une phlébite peut se développer. De plus, la probabilité de traumatisme ou de nécrose d'une partie de la paroi veineuse ne peut être exclue. Et cela peut provoquer une administration extravasale du médicament..

Grâce à ces cathéters, les solutions ne sont pas injectées le long de la circulation sanguine, mais à un certain angle. Cela provoque une irritation chimique de la couche interne du vaisseau..

Pour éviter la possibilité de développer des complications lorsque vous travaillez avec des cathéters intraveineux en acier, ils doivent être fixés de manière rigide. Et cela limite la mobilité des patients.

Mais, malgré tous les inconvénients décrits, ils présentent un certain nombre d'avantages. L'utilisation de cathéters métalliques réduit le risque de développer des lésions infectieuses, car l'acier ne permet pas aux micro-organismes de pénétrer dans la circulation sanguine. De plus, ils sont plus faciles à installer dans des veines fines et difficiles à visualiser. Par conséquent, leur utilisation est pratiquée en néonatologie et en pédiatrie.

Luminaires modernes

Dans la pratique médicale, à l'heure actuelle, les cathéters à aiguilles en acier ne sont pratiquement pas utilisés, car le confort et la sécurité du patient passent avant tout. Contrairement à un modèle en métal, un cathéter en plastique périphérique intraveineux peut suivre les courbures des veines. Pour cette raison, le risque de traumatisme est considérablement réduit. La probabilité de caillots sanguins et d'infiltrats est également minimisée. Dans le même temps, le temps de séjour d'un tel cathéter dans le vaisseau augmente considérablement.

Les patients qui ont installé un tel appareil en plastique peuvent se déplacer en toute sécurité sans craindre d'endommager les veines..

Variétés de modèles en plastique

Les médecins peuvent choisir le cathéter particulier à installer pour le patient. En vente, vous pouvez trouver des modèles avec ou sans ports d'injection supplémentaires. Ils peuvent également être équipés d'ailes de fixation spéciales..

Des canules spéciales ont été développées pour protéger contre les injections accidentelles et pour prévenir le risque d'infection. Ils sont équipés d'un clip de protection auto-activable monté sur l'aiguille.

Pour la commodité de l'injection de médicaments, un cathéter intraveineux avec un port supplémentaire peut être utilisé. De nombreux fabricants le placent au-dessus des ailes, conçu pour une fixation supplémentaire de l'appareil. Avec l'introduction de médicaments dans un tel port, il n'y a aucun risque de déplacement de la canule.

Lors de l'acquisition de cathéters, vous devez vous concentrer sur les recommandations des médecins. Après tout, ces appareils à ressemblance externe peuvent varier considérablement en qualité. Il est important que la transition de l'aiguille à la canule soit atraumatique, et avec l'introduction du cathéter à travers les tissus, la résistance est minimale. La netteté de l'aiguille et son angle d'affûtage sont également importants..

Souvent, les experts recommandent d'acheter des modèles auprès de fabricants tels que BD, B. Braun, HMD, Wallace Ltd.

La norme pour les pays développés était le cathéter intraveineux avec le port de Braunulen. Il est équipé d'une valve spéciale, qui empêche la possibilité d'un mouvement inverse de la solution introduite dans le compartiment d'injection.

Les matériaux utilisés

Les premiers modèles en plastique ne différaient pas trop des cathéters en acier. Dans leur fabrication pourrait utiliser du polyéthylène. En conséquence, des cathéters à paroi épaisse ont été obtenus, ce qui a provoqué une irritation des parois internes des vaisseaux sanguins et conduit à la formation de caillots sanguins. De plus, ils étaient si rigides qu'ils pouvaient même entraîner une perforation des parois des vaisseaux. Bien que le polyéthylène lui-même soit un matériau souple et inerte qui ne forme pas de boucle, il est très facile à traiter.

De plus, dans la fabrication de cathéters, le polypropylène peut être utilisé. Les modèles à parois minces en sont fabriqués, mais ils sont trop rigides. Ils étaient principalement utilisés pour accéder aux artères ou pour insérer d'autres cathéters.

Plus tard, d'autres composés plastiques ont été développés, qui sont utilisés dans la fabrication de ces dispositifs médicaux. Ainsi, les matériaux les plus populaires sont: PTFE, FEP, PUR.

Le premier d'entre eux est le polytétrafluoroéthylène. Les cathéters fabriqués à partir de celui-ci glissent bien et ne conduisent pas à une thrombose. Ils ont un haut niveau de tolérance organique, ils sont donc bien tolérés. Mais les modèles à parois minces en ce matériau peuvent serrer et former des boucles.

Le FEP (copolymère de fluoroéthylène propylène), également connu sous le nom de Téflon, a les mêmes caractéristiques positives que le PTFE. Mais, en plus de cela, ce matériau vous permet de mieux contrôler le cathéter et augmente sa stabilité. Dans un tel dispositif intraveineux, un milieu radio-opaque peut être introduit, ce qui vous permettra de le voir dans la circulation sanguine.

Le matériau PUR est un polyuréthane connu de beaucoup. Sa rigidité dépend de la température. Plus il devient chaud, doux et élastique. Des cathéters intraveineux centraux en sont souvent fabriqués..

Avantages et inconvénients des ports

Les fabricants produisent plusieurs types de dispositifs conçus pour l'administration intraveineuse de solutions médicamenteuses. Selon beaucoup, il est préférable d'utiliser des canules équipées d'un port spécial. Mais ce n'est pas toujours le cas. Ils sont nécessaires si le traitement implique une administration supplémentaire de médicaments à jet d'encre.

Si cela n'est pas nécessaire, un cathéter intraveineux standard peut être inséré..

Une photo d'un tel appareil permet de voir qu'il est très compact. Les appareils sans ports supplémentaires sont moins chers. Mais ce n'est pas leur seul avantage. Leur utilisation est moins susceptible de provoquer une contamination. Cela est dû au fait que l'élément d'injection de ce système est séparé et changé quotidiennement..

En soins intensifs et en anesthésiologie, les cathéters à orifices sont préférés. Dans tous les autres domaines de la médecine, il suffit d'établir l'option habituelle.

Soit dit en passant, en pédiatrie, ils peuvent installer un cathéter avec un port pour l'administration au jet de médicaments, même dans les cas où les enfants n'ont pas besoin d'installer un compte-gouttes. Ils peuvent donc injecter des antibiotiques, remplaçant les injections dans le muscle par une administration intraveineuse. Cela augmente non seulement l'efficacité du traitement, mais facilite également la procédure. Il est plus facile d’installer une canule une fois et d’injecter le médicament presque imperceptiblement que de faire des injections douloureuses plusieurs fois par jour..

Tailles des modèles en plastique

Le patient ne doit pas choisir celui dont il a besoin pour acheter un cathéter intraveineux.

La taille et le type de ces appareils sont choisis par le médecin en fonction des finalités pour lesquelles ils seront utilisés. Après tout, chacun a sa propre mission.

La taille des cathéters est déterminée en unités spéciales - geychah. En fonction de leur taille et de leur débit, un marquage couleur unifié est installé..

La taille maximale d'un cathéter orange est de 14G. Cela correspond à 2,0 sur 45 mm. Grâce à lui, vous pouvez laisser 270 ml de solution par minute. Elle est établie dans les cas où une transfusion de volumes importants de produits sanguins ou d'autres fluides est nécessaire. Aux mêmes fins, des cathéters intraveineux gris (16G) et blancs (17G) sont utilisés. Ils sont capables de passer respectivement à 180 et 125 ml / min.

Un cathéter vert (87G) est installé pour les patients qui subissent une transfusion de routine de globules rouges (produits sanguins). Il fonctionne à une vitesse de 80 ml / min..

Il est recommandé aux patients qui suivent une thérapie intraveineuse quotidienne prolongée (verser de 2 à 3 litres de solutions par jour) d'utiliser le modèle rose (20G). Une fois installé, la perfusion peut être effectuée à un débit de 54 ml / min.

Les patients atteints de cancer, les enfants et les patients qui ont besoin d'une thérapie intraveineuse à long terme peuvent avoir un cathéter bleu (22G). Il passe 31 ml de liquide toutes les minutes.

Des cathéters jaunes (24G) ou violets (26G) peuvent être utilisés pour insérer un cathéter dans des veines sclérotiques minces, en pédiatrie et en oncologie. La taille du premier est de 0,7 * 19 mm et la seconde de 0,6 * 19 mm. Leur débit est respectivement de 13 et 12 ml..

Installation

Chaque infirmière doit savoir comment insérer un cathéter intraveineux. Pour ce faire, le site d'injection est prétraité, un garrot est appliqué et des mesures sont prises pour s'assurer que la veine est remplie de sang. Après cela, la canule, que l'infirmière prend dans la main avec une poignée longitudinale ou transversale, est insérée dans le vaisseau. Le succès de la ponction veineuse est mis en évidence par le sang, qui devrait remplir la chambre d'imagerie du cathéter. Il est important de se souvenir: plus son diamètre est grand, plus ce fluide biologique y apparaîtra rapidement.

Pour cette raison, on pense que travailler avec des cathéters minces est plus difficile. La canule doit être introduite plus lentement et l'infirmière doit également se concentrer sur les sensations tactiles. Lorsque l'aiguille pénètre dans une veine, il y a un échec.

Après avoir frappé, il est nécessaire d'avancer le dispositif plus loin dans la veine d'une main et de fixer l'aiguille conductrice de l'autre. Une fois l'insertion du cathéter terminée, l'aiguille conductrice est retirée. Le rattacher à la partie restant sous la peau est impossible. Si la veine a été perdue, l'ensemble du dispositif est retiré et la procédure d'insertion est répétée à nouveau.

Il est également important de savoir comment les cathéters intraveineux sont fixés. Cela se fait avec un pansement ou un pansement spécial. Le lieu d'entrée dans la peau elle-même ne colle pas, car cela peut entraîner le développement d'une phlébite infectieuse.

La dernière étape consiste à rincer le cathéter installé. Cela se fait via le système installé (pour les options non portées) ou via un port spécial. Le dispositif est également rincé après chaque perfusion. Cela est nécessaire pour empêcher la formation de caillots sanguins dans un vaisseau avec un cathéter. Il empêche également le développement d'un certain nombre de complications..

Recommandations générales

Il existe certaines règles pour travailler avec des dispositifs d'administration intraveineuse de médicaments.

Ils doivent être connus de tous les fournisseurs de soins de santé qui choisiront ou installeront un cathéter intraveineux. L'algorithme pour leur utilisation prévoit que la première installation est effectuée du côté non dominant à une distance distale. Autrement dit, la meilleure option est le dos de la main. Chaque installation ultérieure (si nécessaire, traitement à long terme) se fait sur le bras opposé. Un cathéter est inséré en amont de la veine. Le respect de cette règle minimise la probabilité de phlébite..

Si le patient doit subir une intervention chirurgicale, il est préférable d'installer un cathéter vert. C'est le plus mince de ceux à travers lesquels vous pouvez transfuser des produits sanguins.

Accès veineux central

D'une part, un médecin SMP ou un ambulancier est tenu de fournir un accès veineux, si l'état du patient l'exige, dans n'importe quelle situation. D'un autre côté, il n'a pas les compétences suffisantes pour mettre en place un accès veineux central, ce qui signifie qu'il est plus susceptible de développer des complications que, par exemple, un réanimateur hospitalier qui effectue 5 à 10 sous-clés chaque semaine. Ce paradoxe est presque complètement résolu aujourd'hui c'est impossible, mais il est possible et nécessaire de réduire le risque de complications lors de la mise en place d'un cathéter veineux central en travaillant selon les normes de sécurité généralement admises. Rappelez-vous ces mêmes normes et systématisez les informations actuelles Cet article est appelé à discuter de cette question..

Tout d'abord, nous aborderons les indications de l'accès veineux central dans l'aspect du stade préhospitalier. Je constate immédiatement qu'elles sont sensiblement plus étroites que les indications stationnaires et c'est vrai. Commençons donc par les indications de cathétérisme des veines centrales prises dans un hôpital:
la nécessité d'un contrôle dynamique du CVP;
la nécessité d'une administration à long terme de médicaments intropiques et vasopresseurs;
nutrition parentérale et thérapie par perfusion utilisant des solutions hyperosmolaires;
effectuer un EX transveineux;
inaccessibilité des veines périphériques ou inadéquation du diamètre total; établi des cathéters périphériques au rythme et au volume prévus de la thérapie par perfusion.

Pour la phase préhospitalière de l'ensemble de la liste, il est conseillé de ne laisser que l'avant-dernier et dernier témoignage. Je pense que cela est compréhensible - le rôle du CVP est maintenant considérablement repensé et il est inapproprié de l'utiliser sur la DHE; l'introduction de solutions hyperosmolaires sur DHE n'est pas réalisée (à l'exception d'une solution de chlorure de sodium à 7,5% et d'hyper-KhNPP, mais elles peuvent être injectées dans une grosse veine périphérique); des agents vasoactifs et inotropes peuvent également être administrés pendant une courte période à la périphérie. Ainsi, nous avons deux indications pour le cathétérisme des veines centrales sous DHE: l'inaccessibilité des veines périphériques ou l'inadéquation du diamètre total des cathéters périphériques installés au rythme et au volume prévus de la thérapie de perfusion, ainsi que la nécessité d'un stimulateur cardiaque transveineux. L'abondance de cathéters périphériques actuellement diversifiés et l'utilisation de la voie d'administration intraosseuse peuvent résoudre le problème d'accès au lit vasculaire sans impliquer les veines centrales dans la plupart des cas.

Contre-indications pour le cathétérisme CV:

infection, blessure ou brûlure du site présumé de cathétérisme;
coagulopathie sévère (visible sans méthodes d'examen spéciales);
le manque de compétence du médecin dans le cathétérisme du CV (mais dans ce cas, le médecin est tenu de ne pas fournir d'accès vasculaire s'il est prouvé que cela a causé les conséquences). La question a été soulevée à plusieurs reprises - et que faire à l'ambulancier? Chers collègues, la pratique juridique dans les pays de la CEI est telle que personne n'appréciera le cathéter veineux central installé avec succès par le feldsher, mais le feldsher peut être pleinement responsable de ses actes s'il y a une complication, d'autant plus fatale. Le cathétérisme des veines centrales est une procédure médicale, mais cela ne signifie pas que si un patient décède par manque d'accès veineux adéquat, le personnel paramédical est assuré contre l'épreuve de force pour «soins médicaux inadéquats». En général, les collègues paramédicaux, vous devrez prendre une décision dans chaque situation spécifique À vos risques et périls L'accès intraosseux dans de telles situations est une grande bouée de sauvetage.

Considérations anatomiques

A strictement parler, le terme «cathétérisme de la veine centrale» signifie cathétérisme de la veine cave supérieure (le plus souvent) ou inférieure, car les veines qui sont directement utilisées pour accéder aux sections indiquées du lit vasculaire (sous-clavière, jugulaire interne ou fémorale) ne sont pas centrales au sens plein de ce mot. Lors du cathétérisme de la veine centrale, l'extrémité du cathéter doit être située dans la veine cave supérieure ou inférieure, cela doit être compris.

Figure 1. La relation anatomique des veines jugulaires sous-clavières et internes.

La relation anatomique des structures entourant les veines jugulaires sous-clavières et internes doit être très clairement comprise, pour cela il est très utile d'aller à la morgue plusieurs fois et de préparer la région cervicale et sous-clavière. En termes généraux, ils sont les suivants (extraits du livre de M. Roseen, J.P. Latto et W. Scheng «Cathétérisme percutané des veines centrales»):
La veine sous-clavière est située au bas du triangle sous-clavier. C'est une continuation de la veine axillaire et part du bord inférieur de la 1ère côte. Tout d'abord, la veine se courbe autour du haut de la côte I, puis dévie vers l'intérieur, le bas et légèrement vers l'avant au niveau du site de fixation du muscle scalène antérieur à la première côte et pénètre dans la cavité thoracique, où elle se connecte à la veine jugulaire interne derrière l'articulation sterno-claviculaire. De là, déjà en tant que veine brachio-céphalique, elle se transforme en médiastin, où, se connectant avec la veine du même nom de l'autre côté, elle forme la veine cave supérieure. De face, la veine est séparée de la peau par la clavicule. La veine sous-clavière atteint son point le plus élevé juste au niveau du milieu de la clavicule, où elle s'élève au niveau du bord supérieur de la clavicule. La partie latérale de la veine est située en avant et en bas de l'artère sous-clavière, et les deux traversent la surface supérieure de la première côte. Médialement, les veines du muscle scalène antérieur sont séparées de l'artère qui lui est postérieure. Derrière l'artère se trouve le dôme de la plèvre. Le dôme de la plèvre s'élève au-dessus de l'extrémité sternale de la clavicule. La veine sous-clavière traverse le nerf diaphragmatique antérieur, le canal thoracique passe à gauche au-dessus de l'apex du poumon, qui pénètre ensuite dans l'angle formé par la confluence des veines jugulaire interne et sous-clavière - angle Pirogov.
La veine jugulaire interne commence à partir de l'ouverture jugulaire du crâne, continue à partir du sinus sigmoïde et va vers la poitrine. L'artère carotide et le nerf vague passent ensemble dans le vagin carotidien. Avant de prendre d'abord la position latérale puis la position antérolatérale par rapport à l'artère carotide interne, la veine jugulaire interne est située derrière l'artère. La veine a la capacité de se dilater considérablement, s'adaptant à une augmentation du flux sanguin, principalement en raison de la flexibilité de sa paroi latérale. La partie inférieure de la veine est située derrière l'attachement du sternum et des têtes claviculaires du muscle sternocléidomastoïde aux formations correspondantes et est fermement pressée sur la surface postérieure du muscle par le fascia. Derrière la veine se trouvent la plaque prévertébrale du fascia cervical, les muscles prévertébraux et les processus transverses des vertèbres cervicales, et en dessous, à la base du cou, se trouvent l'artère sous-clavière et ses branches, les nerfs phréniques et vagues et le dôme de la plèvre. Le canal thoracique s'écoule dans la jonction des veines jugulaire interne et sous-clavière à gauche, et le canal lymphatique droit à droite.

Avec la veine fémorale, c'est un peu plus simple - à proximité immédiate de celle-ci, il n'y a pas de structures dont les dommages constituent une menace directe pour la vie et, de ce point de vue, son cathétérisme est plus sûr. La veine fémorale accompagne l'artère fémorale sur la cuisse et se termine au niveau du ligament inguinal, où elle passe dans la veine iliaque externe. Dans le triangle fémoral, la veine fémorale est située plus médialement que l'artère. Elle occupe ici une position médiane entre l'artère fémorale et le canal fémoral. La grosse veine saphène de la jambe y coule en avant, juste en dessous du ligament inguinal. Dans le triangle fémoral, plusieurs petites veines superficielles superficielles se jettent dans la veine fémorale. L'artère fémorale latérale est le nerf fémoral. La veine fémorale est séparée de la peau par le fascia profond et superficiel de la cuisse, dans ces couches se trouvent les ganglions lymphatiques, divers nerfs superficiels, les branches superficielles de l'artère fémorale et le segment supérieur de la grosse veine saphène de la jambe avant de se jeter dans la veine fémorale.

Le choix de la veine pour le cathétérisme est déterminé par plusieurs facteurs: l'expérience, les caractéristiques anatomiques, la présence de blessures (brûlures) de la région cervicale, sous-clavière ou fémorale. Nous passerons en revue les accès éprouvés les plus courants aux veines centrales..

Principes généraux du cathétérisme veineux central sous DHE
La cathétérisation de la veine centrale est une opération chirurgicale, il est donc nécessaire, si possible, d'assurer les conditions les plus aseptiques à cet endroit. J'ai dû mettre les veines centrales directement sur l'autoroute, dans le cercle des badauds, mais ce n'est pas le meilleur endroit pour une telle manipulation. Il est beaucoup plus raisonnable de procéder à un cathétérisme à domicile ou dans une ambulance (si l'appel est public).
Assurez-vous que votre équipe dispose toujours d'un kit de cathéter veineux central. Maintenant, il y a beaucoup de fabricants qui produisent d'excellents ensembles à un prix abordable. Cathétériser les veines centrales avec des consommables non consommables augmente le risque de complications.
Actuellement, la technique Seldinger est utilisée pour le cathétérisme - après la perforation du vaisseau, un conducteur y est inséré, l'aiguille est retirée et un cathéter est inséré à travers le conducteur. Dans des cas exceptionnels, il est autorisé de cathétériser la veine jugulaire interne en utilisant la méthode du «cathéter sur aiguille», tout en prêtant une attention particulière au contrôle du fonctionnement adéquat de l'accès veineux et à la mise en place normale du cathéter à la première occasion..
Portez une attention particulière à la fixation du cathéter. Il est préférable de l'ourler à la peau avec une couture en nylon..

La séquence générale des actions de cathétérisme des veines centrales (algorithme général)
Les indications de cathétérisme de la veine centrale sont déterminées. Permettez-moi de vous rappeler une fois de plus que pour diverses raisons, le cathétérisme des veines centrales au stade préhospitalier doit être évité de toutes les manières possibles. Mais ce qui précède ne justifie pas le refus de cathétérisme de la veine centrale dans le cas où cela est vraiment nécessaire.
Si possible, le consentement éclairé doit être obtenu du patient lui-même ou de ses proches.
Choisissez un lieu d'accès.
Fournir des conditions aseptiques, autant que le lieu et le temps le permettent: ils traitent le lieu de cathétérisme, traitent les mains, portent des gants stériles.
Trouver un point de ponction.
Anesthésier le patient. Le cathétérisme de la veine centrale est une manipulation très douloureuse, donc si le patient n'est pas dans un coma profond et laisse le temps, n'oubliez pas l'anesthésie locale.
Pour la ponction, utilisez une aiguille spéciale et une seringue à moitié remplie de solution saline.
Les tissus passent lentement avec une aiguille, essayant de sentir toutes les couches. Pendant la ponction, il est très important d'imaginer où se trouve le bout de l'aiguille («gardez votre esprit au bout de l'aiguille»).
Je vous déconseille fortement de plier l'aiguille de ponction pour faciliter sa mise en place sous la clavicule - si vous perdez le contrôle de sa position, la probabilité de complications augmentera plusieurs fois.
Il est strictement interdit de manipuler la pointe de l'aiguille profondément dans le tissu. Pour changer la direction de l'aiguille, assurez-vous de la tirer dans le tissu sous-cutané.
Après avoir reçu du sang veineux (le sang doit couler librement dans la seringue), l'aiguille est solidement fixée avec vos doigts et la seringue en est retirée. Le trou d'aiguille est fermé avec un doigt, car il est tout à fait possible d'obtenir une embolie gazeuse avec CVP négatif.
Un conducteur est inséré dans l'aiguille. Soit une ligne de pêche, soit une ficelle avec une pointe flexible est utilisée. Le conducteur est allumé de 15 à 18 cm, avec une conduite plus profonde, la pointe du conducteur peut provoquer des arythmies. S'il y a un obstacle, le conducteur est retiré avec l'aiguille; Il est strictement interdit de retirer le conducteur de l'aiguille afin d'éviter de lui couper la pointe (un cas similaire s'est produit avec mon collègue). Après avoir inséré le conducteur, retirez soigneusement l'aiguille.
Un dilatateur est amené le long du conducteur et, tenant le conducteur avec sa main libre, dilate soigneusement le canal de ponction avec le dilatateur, en faisant attention de ne pas déchirer la veine.
Le dilatateur est retiré, un cathéter est inséré le long du conducteur, tout en tenant la pointe du conducteur avec sa main libre (très important!). Le cathéter est inséré à une profondeur telle que son extrémité se trouve dans la veine cave inférieure pendant le cathétérisme à travers la veine jugulaire sous-clavière ou interne (approximativement au niveau du deuxième espace intercostal le long de la ligne médio-claviculaire) et à 35-45 cm (un cathéter approprié doit être utilisé) lors du cathétérisme de la veine cave inférieure par fémoral.
Le conducteur est soigneusement retiré, une seringue vide est fixée au cathéter et son emplacement est vérifié. Le sang doit couler librement dans la seringue, sans résistance et être réintroduit. Si nécessaire, le cathéter est légèrement serré ou inséré plus profondément. Le système de perfusion intraveineuse est fixé au cathéter, la solution doit s'écouler à travers le cathéter.
Le cathéter est fixe, il vaut mieux suturer le kapron.
Bandage.

Nous allons maintenant examiner les accès individuels..

Cathétérisme de la veine sous-clavière
Les approches sous-clavières et supraclaviculaires sont utilisées pour la ponction et le cathétérisme..
Position: le patient est posé sur une surface horizontale solide, un petit rouleau de vêtements pliés est placé entre les omoplates, la tête est légèrement inclinée et tournée autant que possible en face du site de ponction, la main du côté de la ponction tombe légèrement et est tirée vers le bas (vers l'extrémité inférieure), et tourne également vers l'extérieur. Lors du choix d'un site de ponction, la présence de dommages à la poitrine est importante: la ponction commence du côté de la blessure, et seulement avec un écrasement massif de tissus mous dans la clavicule ou avec une fracture, la ponction est effectuée du côté opposé. Points de repère - clavicule, encoche jugulaire, muscle grand pectoral, muscle sternocléidomastoïdien.

Accès sous-clavier La clé est mentalement divisée en 3 parties. Les sites de ponction sont situés à 1-1,5 cm sous la clavicule aux points:
En dessous du milieu de la clavicule (point de Wilson).
En bordure du tiers interne et moyen de la clavicule (pointe Obanyak).
2 cm du bord du sternum et 1 cm en dessous du bord de la clavicule (point Giles).

La perforation de tous les points est effectuée en direction des mêmes points de repère..
Le point le plus commun est Obanyak. Pour le trouver, vous pouvez utiliser la technique suivante: l'index est placé dans l'encoche jugulaire, le majeur est placé en haut de l'angle formé par la jambe externe du muscle sternocleidomastoid et de la clavicule, et le pouce est glissé le long du bord inférieur de la clavicule (vers l'index) jusqu'à tombera dans la fosse sous-clavière. Ainsi, un triangle se forme, sur les sommets desquels se trouvent les doigts de l'opérateur. Le point d'injection de l'aiguille est à la place du pouce, l'aiguille est dirigée vers l'index.
Technique: dans le sens vertical, la peau et la graisse sous-cutanée sont percées d'une aiguille à une profondeur de 0,5-1 cm, puis l'aiguille est dirigée selon un angle de 25 ° -45 ° par rapport à la clavicule et de 20 ° -25 ° par rapport au plan frontal en direction de l'un des points de repère:
1. Sur le bord supérieur de l'articulation pectorale-claviculaire du côté de la ponction;
2. Sur l'encoche jugulaire du sternum (en y plaçant un doigt);
3. Latérale à l'articulation sterno-claviculaire du côté de la ponction.
L'aiguille est dirigée lentement et en douceur, strictement sur un point de repère, passe entre la 1ère côte et la clavicule, à ce moment l'angle de l'aiguille par rapport au plan frontal est minimisé autant que possible (maintenez l'aiguille parallèle au plan sur lequel se trouve le patient). Dans la seringue tout le temps (avec l'introduction et le retrait de l'aiguille) un vide est créé par le piston. La profondeur maximale d'entrée de l'aiguille est strictement individuelle, mais ne doit pas dépasser 8 cm. Vous devez essayer de sentir tous les tissus passés par l'aiguille. Si la profondeur maximale est atteinte et que le sang n'apparaît pas dans la seringue, l'aiguille est ensuite retirée en douceur vers le tissu sous-cutané (sous le contrôle de l'aspiration - car il est possible que la veine ait été passée «par l'entrée» à travers) et ensuite envoyée à un nouveau point de repère. Les changements de direction de l'aiguille ne sont effectués que dans le tissu sous-cutané. Manipuler une aiguille profondément dans le tissu est strictement inacceptable! En cas d'échec, l'aiguille est redirigée légèrement au-dessus de l'encoche jugulaire, et en cas d'échec répété, une injection est effectuée à 1 cm latéralement du premier point et tout est répété en premier.

Figure. 2. Ponction de la veine sous-clavière: a - points d'insertion de l'aiguille: 1 - Giles, 2 - Obanyak, 3 - Wilson; b - la direction de l'aiguille pendant la ponction.

L'accès sous-claviculaire est considéré comme plus sûr, mais il est moins courant. Le point d'injection de l'aiguille (le point de Joff) est situé au sommet de l'angle (ou à une distance de 1 cm de celui-ci le long de la bissectrice) entre le bord supérieur de la clavicule et le point d'attache de la jambe latérale du sternocléidome. Après une ponction de la peau, l'aiguille est guidée selon un angle de 40 ° -45 ° par rapport à la clavicule et de 10 ° -20 ° par rapport à la surface avant du triangle latéral du cou. La direction du mouvement de l'aiguille correspond approximativement à la bissectrice de l'angle formé par la clavicule et le muscle sternocléidomastoïdien. La veine est à une profondeur de 2 à 4 cm de la surface de la peau. Je tiens à noter que j'utilise souvent cet accès, mais pas pour le cathétérisme, mais pour la ponction d'une veine, si nécessaire, un accès immédiat au lit vasculaire. Le fait est qu'avec cet accès la distance de la veine est très courte et peut être atteinte même avec une aiguille intramusculaire régulière.

Cathétérisme de ponction de la veine jugulaire interne.

Elle est associée à un risque significativement plus faible de dommages à la plèvre et aux organes de la cavité thoracique. Les auteurs des méthodes de cathétérisme du VNO ont souligné que lors du développement de ces mêmes méthodes, aucune complication létale n'a été reçue. Pendant ce temps, techniquement, la ponction du VJV est beaucoup plus compliquée en raison de la mobilité prononcée de la veine; une aiguille de ponction forte "idéale" est nécessaire. Les réanimateurs maîtrisent généralement cet accès après avoir maîtrisé le cathétérisme de la veine sous-clavière. Pour une ponction, le patient est idéalement placé en position Trendelenburg (extrémité abaissée) avec une pente de 15-20 °, mais personnellement je ne l'utilise jamais. Tournez légèrement la tête dans le sens opposé à la ponction..

Il existe plusieurs méthodes (accès) pour la ponction de la veine jugulaire interne. Par rapport au principal repère anatomique, ils sont divisés en 3 groupes:
1. ACCÈS EXTÉRIEUR - à l'extérieur du muscle sternocléidomastoïdien;
2. ACCÈS INTERNE - vers l'intérieur de ce muscle;
3. ACCÈS CENTRAL - entre les jambes médiales et latérales de ce muscle; parmi ces accès, distinguer les accès supérieurs, moyens et inférieurs.

Avec un accès externe, l'aiguille est insérée sous le bord postérieur du muscle sternocléidomastoïdien à la frontière entre les tiers inférieur et moyen de celui-ci (à l'intersection du bord latéral de ce muscle avec une veine). L'aiguille est dirigée par voie caudale et ventrale (légèrement inclinée par rapport à la peau) vers l'encoche jugulaire du sternum. Dans ce cas, l'aiguille va presque perpendiculairement à la veine.

Avec l'accès interne II et III, les doigts de la main gauche déplacent l'artère carotide en dedans du muscle sternocléidomastoïdien. Le point de ponction cutanée est projeté le long du bord avant du muscle sternocléidomastoïdien à 5 cm au-dessus de la clavicule. L'aiguille est insérée à un angle de 30 ° -45 ° par rapport à la peau en direction de la frontière entre le tiers central et le tiers interne de la clavicule.

Avec un accès central, un point de repère anatomique est trouvé - un triangle formé par deux jambes du muscle sternocléidomastoïde et de la clavicule. De l'angle entre les jambes de la stigmatisation, la bissectrice est mentalement abaissée jusqu'à la clavicule. Le point d'injection aux accès supérieur, moyen et inférieur sera situé respectivement au sommet du coin, au milieu de la bissectrice et à l'intersection de celle-ci avec la clavicule. Il est très utile de ressentir la pulsation de l'artère carotide, elle est située plus médialement que la veine. Personnellement, j'aime l'accès central le plus haut que j'utilise presque toujours. Une aiguille est insérée au point de ponction, qui est dirigée vers la région du cœur selon un angle de 30 ° -45 ° par rapport à la peau et selon un angle de 5 ° -10 ° par rapport au plan sagittal (ligne médiane), c'est-à-dire vers le mamelon ipsilatéral (épine iliaque supérieure antérieure chez la femme) ) Vous pouvez d'abord utiliser la technique de ponction de recherche avec une aiguille intramusculaire conventionnelle. L'aiguille est avancée avec une aspiration constante par le piston de la seringue. La ponction du fascia cervical est clairement ressentie, sous laquelle se trouve immédiatement une veine; cela se produit généralement à une profondeur de 2 à 3 cm de la peau. Si l'aiguille est insérée de 5 à 6 cm et qu'il n'y a pas de veines, l'aiguille est soigneusement retirée avec une dilution constante dans la seringue. Assez souvent, il n'est possible de «rattraper» une veine que lorsque l'aiguille est retirée. Si cela se termine également par un échec, l'aiguille est ensuite redirigée un peu plus latéralement, et en l'absence de veine, elle est également médiale (avec précaution, car l'artère carotide passe médialement). Après avoir pénétré dans la veine, il est conseillé de déployer légèrement l'aiguille le long de la veine, cela facilite l'introduction du conducteur.

Cathétérisme de la veine fémorale

Nécessite un long cathéter, car il doit passer dans la veine cave inférieure. Pour faciliter la mémorisation de la localisation des composants du faisceau neurovasculaire de la cuisse, il est conseillé de se souvenir du mot "IVAN" (intra-veine - artère - nerf). Le point d'injection se situe à 1-2 cm sous le ligament pupartique et à 1 cm vers l'intérieur à partir de la pulsation de l'artère fémorale. L'aiguille est dirigée selon un angle de 20 ° -30 ° par rapport à la surface de la peau et quelque peu vers l'extérieur. En même temps, 2 échecs peuvent être ressentis - avec une ponction du fascia et une ponction de la veine elle-même. En raison du déplacement des veines, le bol y pénètre à la sortie. Les complications du cathétérisme de la veine fémorale sont généralement associées à une station debout prolongée du cathéter; ce cathétérisme n'est pas associé à des complications graves telles que le pneumothorax ou l'hémothorax, qui peuvent survenir lors du cathétérisme de la veine jugulaire sous-clavière ou interne, par conséquent, le cathétérisme de la veine fémorale est assez attrayant pour le stade préhospitalier. La seule condition est l'hémodynamique relativement sûre du patient, car le pouls sur l'artère fémorale doit être palpé pour trouver un point de ponction.

Complications du cathétérisme veineux central
1. Liés à la violation de la technique de ponction:
Saignement sous-cutané et hématome, pneumothorax, hémothorax.
Saignement et hématomes dus à une ponction erronée de l'artère sous-clavière ou carotide - si du sang écarlate apparaît dans la seringue, l'aiguille doit être rapidement retirée, le site de ponction de l'artère doit être pressé pendant 2-3 minutes, et s'il y a un hématome prononcé, répétez la ponction de l'autre côté.
L'écoulement de la lymphe vers l'extérieur, la formation de chylothorax avec des dommages au canal lymphatique thoracique (se produit avec une ponction à gauche).
Ponction de la trachée avec formation d'emphysème sous-cutané.
Lésions nerveuses récurrentes.
Dommages à l'assemblage en étoile.
Lésion du diaphragme et paralysie.
Dommages au plexus brachial.
Double ponction de la veine sous-clavière ou jugulaire avec lésion de la cavité pleurale, insertion d'un cathéter dans la cavité pleurale.
Ponction de l'œsophage suivie du développement d'une médiastinite.

2. Lors de l'introduction d'un conducteur ou d'un cathéter à une profondeur excessive:
Perforation de la paroi de l'oreillette droite.
Perforation de la paroi du ventricule droit.
Perforation de la paroi de la veine cave supérieure.
Perforation de la paroi de l'oreillette droite avec sortie du cathéter dans la cavité pleurale droite.
Dommages à la paroi de l'artère pulmonaire lors du cathétérisme de la veine sous-clavière droite.
Pénétration du cathéter dans la veine jugulaire ou la veine sous-clavière du côté opposé.
Pénétration d'un cathéter de la veine sous-clavière droite dans la veine cave inférieure et l'oreillette droite.
Pénétration d'un cathéter dans le cœur droit avec dommages à la valve tricuspide et survenue ultérieure d'insuffisance cardiaque.

Si une complication menaçant le pronostic vital survient, toutes les mesures possibles doivent être prises pour l'éliminer. Avec le développement d'un pneumothorax intense, une aiguille épaisse est percée dans le deuxième espace intercostal le long de la ligne médio-claviculaire; plusieurs cathéters 16 ou 14 G peuvent être placés dans la cavité pleurale. Il faut toujours se rappeler que si le cathétérisme échoue d'un côté de la poitrine, essayez de cathétériser la même veine avec un autre accès, changez la veine (par exemple, si la ponction sous-clavière échoue, essayez de perforer la jugulaire du même côté) ) Il est nécessaire de passer de l'autre côté dans le cas le plus extrême, car un pneumo ou hémothorax intense bilatéral ne laisse pratiquement aucune chance au patient, en particulier au stade préhospitalier.

Un autre détail important - si le patient présente un pneumothorax, un hémothorax, un hydrothorax, une pneumonie, une lésion thoracique, une pleurésie ou une blessure pénétrante thoracique, la ponction de la veine sous-clavière ou jugulaire interne doit toujours commencer du côté affecté..

Quelques mots sur la veine jugulaire externe
La description de la technique de cathétérisme de la veine jugulaire externe est très rare même dans la littérature russe moderne, en attendant, cette méthode est assez pratique et beaucoup plus simple et plus sûre que le cathétérisme des veines centrales. La ponction de la veine jugulaire externe fonctionne bien chez les patients dont la nutrition est normale ou réduite. La tête du patient est tournée dans le sens opposé, l'extrémité de la tête est abaissée, la veine est serrée avec l'index immédiatement au-dessus de la clavicule. Un médecin ou un ambulancier se lève du côté de la tête du patient, traite la peau, fixe la veine avec un doigt, perce la peau et la paroi veineuse dans la direction proximale (vers la clavicule). Cette veine est à parois minces, il ne peut donc y avoir aucune sensation d'obstruction et d'échec lors du perçage du mur. Cathétérisme - cathéter sur aiguille.

Recommandations cliniques pour l'accès veineux

Le traitement d'un patient à l'hôpital s'accompagne généralement d'une administration intraveineuse de médicaments: hydratation, électrolyte, antibactérien, chimiothérapie, nutrition parentérale ou une combinaison de ceux-ci. Les veines du patient peuvent aller d'une mauvaise qualité avec une mauvaise circulation sanguine à une bonne qualité avec une excellente circulation sanguine.

Lors de la conduite d'une perfusion, il est important de garantir la sécurité du lit vasculaire. Lors du choix d'un cathéter intraveineux, les questions suivantes: type d'appareil, temps passé dans la circulation sanguine, plage de pH et osmolalité des solutions injectées, emplacement de l'extrémité distale (interne) du cathéter.

Des solutions neutres peuvent être injectées dans les veines périphériques via des cathéters à court terme. Des solutions acides et alcalines doivent être injectées dans les veines centrales pour obtenir l'hémodilution du médicament. L'hémodilution ou la mise en tampon sanguine de médicaments dont le pH est inférieur à 4,1 et / ou supérieur à 9,0 est obligatoire pour protéger l'endothélium veineux des médicaments très acides ou alcalins.

Le sang dans le corps humain est isotonique avec une osmolalité de 285 mOsm / l. L'isotonicité est de 250-350 mOsm / l. Ces solutions peuvent être injectées dans les veines périphériques. Des médicaments hypotoniques (inférieurs à 250 mOsm / l) et hypertoniques (plus de 350 mOsm / l) doivent être injectés dans les veines centrales.

Les recommandations proposées dans ce document visent à minimiser les risques de complications mécaniques et d'infection lors de l'introduction et du fonctionnement des dispositifs intravasculaires, ainsi qu'à créer une procédure de prévention et d'élimination des complications associées au cathéter et à la thrombose intravasculaire.

Questions d'organisation

Recommandation 1. Tout le personnel médical de l'établissement médical doit connaître les indications de l'introduction de cathéters veineux. Catégorie IA.

Une aiguille intra-osseuse est insérée selon les indications d'urgence et vitales jusqu'à 24 heures pour un anti-choc et / ou une réanimation si une tentative à deux reprises d'insérer un cathéter dans une veine périphérique échoue et qu'il n'est pas possible d'insérer un cathéter dans le vaisseau principal.

Un cathéter veineux périphérique à court terme est inséré dans les veines superficielles selon les indications d'urgence, urgentes et planifiées pour une période allant jusqu'à 72 heures de fonctionnement, pour l'introduction de solutions isotoniques et de médicaments.

Le cathéter veineux central à court terme (CVC) est administré selon les indications urgentes et d'urgence pendant une période de 14 à 28 jours pour une thérapie par perfusion intensive et l'introduction de solutions hyper et hypoosmolaires, acides et alcalines.

Le CVC à moyen terme administré par voie périphérique (PICC) est administré pendant une période de 6 jours à 1 an pour la thérapie de perfusion intensive et l'introduction de solutions hyper et hypoosmolales, acides et alcalines.

Un CVC tunnelé à long terme (Broviak / Hickman) est administré selon les indications prévues pendant une période de 1 à 6 mois pour la réalisation d'une thérapie par perfusion, l'introduction de chimiothérapie, d'antibiotiques et la nutrition parentérale. Pour opération 7 fois par semaine.

Le CVC implantable à long terme (PORT) est administré selon les indications prévues pour la réalisation de la thérapie par perfusion, l'introduction de la chimiothérapie, des antibiotiques et de la nutrition parentérale pendant une période de 6-24 mois, pendant l'opération 2-3 fois par semaine.

Recommandation 2. Tout le personnel médical de l'établissement médical doit connaître les règles d'introduction et de fonctionnement des cathéters veineux. Catégorie IA.

Les règles sous forme de «protocoles d'accès veineux» sont adoptées et approuvées dans chaque établissement médical, en tenant compte des capacités professionnelles du personnel médical, du support technique de l'établissement médical, en fonction des besoins des patients. Les protocoles devraient être une règle unique pour l'administration des établissements de santé, le personnel médical directement impliqué dans le processus de traitement, les services de contrôle des infections.

Recommandation 3. Seul un médecin formé qui a étudié les protocoles et les techniques d'administration du CVC, possède des compétences manuelles pour introduire le CVC sur un mannequin et a confirmé ses connaissances et son expérience à l'examen, peut être autorisé à entrer dans le CVC. Catégorie IA.

Recommandation 4. Pour travailler avec CVC, le personnel paramédical qui a été formé à l'utilisation du CVC sur un mannequin, possédant des compétences manuelles et les règles de prévention des infections de la circulation sanguine associées aux cathéters peut être admis. Catégorie IA.

Recommandation 5. Une évaluation régulière des connaissances et du respect des protocoles d'introduction et de fonctionnement des cathéters veineux est nécessaire. Catégorie IA.

La commission de certification, ainsi que la fréquence d'évaluation des connaissances et compétences du personnel médical, sont déterminées par l'administration de l'établissement médical. Le personnel certifié de l'établissement médical et le comité de certification doivent travailler selon le plan d'action approuvé par le responsable de l'établissement médical.

Il est conseillé de remplir régulièrement les «Tableaux de contrôle» pour analyser la qualité du travail effectué, prendre en compte les caractéristiques des patients de différents groupes d'âge, les difficultés techniques les plus courantes dans le processus d'introduction du CVC, ainsi que pour contrôler le respect du Protocole.

Recommandation 6. Les services de traitement doivent être dotés d'infirmières qualifiées. Catégorie IB. Dans les services où les soins infirmiers ne sont pas dotés en personnel ou la charge sur les infirmières procédurales augmente, le niveau d'infection circulatoire associée au cathéter chez les patients est plus élevé.

Indications pour l'insertion d'un cathéter

Recommandation 7. Le choix du cathéter veineux est déterminé par le médecin traitant - hématologue / oncologue. Catégorie IB.

Le médecin traitant établit un diagnostic, détermine la tactique et la stratégie des mesures thérapeutiques, la durée et l'intensité des interventions médicamenteuses par voie intraveineuse, la fréquence de leur administration pendant la journée, connaît les propriétés chimiques et physiques des médicaments prescrits. Ce sont les paramètres qui affectent le choix du dispositif intraveineux..

Recommandation 8. Le lieu et la technique d'insertion du cathéter sont choisis par l'anesthésiste ou le chirurgien qui effectue l'opération d'introduction / tunnelisation / implantation du CVC. Catégorie IB.

Recommandation 9. Chez les patients adultes, les veines des membres supérieurs sont utilisées pour introduire des cathéters périphériques et secondaires. Catégorie II.

Recommandation 10. Chez les jeunes enfants, les veines des membres supérieurs et inférieurs sont utilisées pour l'introduction de CVC périphériques, secondaires. Catégorie II.

Recommandation 11. Un cathéter veineux périphérique est inséré selon les indications d'urgence et d'urgence dans la salle de traitement, les salles et les compartiments de la salle conformément aux règles aseptiques et antiseptiques.

Recommandation 12. CVC est introduit selon les indications urgentes et prévues dans une salle d'opération aseptique. Catégorie IA.

Recommandation 13. Utilisez un CVC moyen ou administré par voie périphérique au lieu d'un court cathéter périphérique si la durée de la thérapie intraveineuse prévue dépasse 6 jours. Catégorie II.

Recommandation 14. Chez les patients adultes, éviter l'introduction de CVC dans la veine fémorale et les veines des membres inférieurs. Catégorie IA. Si un cathéter a été inséré dans la veine fémorale ou dans les veines des membres inférieurs pour des raisons de santé, il est nécessaire de le retirer le plus tôt possible, mais au plus tard 48 heures plus tard. Catégorie IA.

Recommandation 15. Chez les patients adultes, utilisez l'accès sous-clavier pour administrer un CVC non tunnelisé afin de prévenir l'infection. Catégorie IB.

Recommandation 16. Évitez d'installer CVC dans la veine sous-clavière chez les patients hémodialysés et les patients atteints d'une maladie rénale afin de prévenir la sténose de la veine sous-clavière. Catégorie IA.

Recommandation 17. Utilisez une fistule ou une prothèse artérioveineuse naturelle chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique pour assurer un accès constant à la dialyse. Catégorie IA.

Préparation préopératoire

Recommandation 18. Pour les cathétérisations multiples et répétées des grands vaisseaux et / ou la violation des repères anatomiques superficiels, pour les formations de volume dans les organes tête-cou et poitrine, effectuer une étude duplex des sections extracrâniennes des veines brachio-céphaliques avec cartographie numérique du flux sanguin. Catégorie IA.

Connaître le diamètre des vaisseaux sanguins, la vitesse du flux sanguin et la perméabilité veineuse vous permettra de faire un choix rationnel des veines pour l'introduction du CVC à l'avance.

Recommandation 19. Le niveau de plaquettes pendant la formulation prévue de CVC doit dépasser 75 × 109 g / l.

Recommandation 20. Selon les indications d'urgence, un CVC à court terme non tunnelisé peut être administré à de faibles niveaux de plaquettes (moins de 50 × 109 g / l), s'il est techniquement possible de pénétrer dans la veine d'un seul mouvement de l'aiguille de ponction.

Une condition préalable est qu'au début de la manipulation, il soit nécessaire d'avoir une suspension de concentré de plaquettes de sorte qu'à partir du moment de l'introduction du CVC, la transfusion des plaquettes du donneur commence.

Recommandation 21. Les CVC tunnelés / implantables à long terme sont introduits comme prévu, sont une intervention chirurgicale du degré II de risque chirurgical et sont effectués avec une préparation préopératoire, si nécessaire. Catégorie IA.

Les conditions nécessaires peuvent inclure: correction du niveau plaquettaire, diagnostic de l'état des veines du tronc brachiocephalic, correction du métabolisme eau-électrolyte et hémodynamique.

Recommandation 22. La taille du cathéter veineux inséré est déterminée par l'anesthésiste / chirurgien. La taille du cathéter ne doit pas dépasser 1/3 du diamètre du vaisseau sanguin dans lequel le CVC est inséré. Catégorie IA.

Les cathéters intraveineux, désignés par la taille G (caterthètres veineux à court terme de type certifix), sont introduits comme suit: 22G - nouveau-nés; 18G - enfants de 3 mois à 3 ans; 16G - enfants de 3 à 11 ans; 14G - enfants à partir de 12 ans et adultes.

Les cathéters de tunnelisation intraveineuse Broviak / Hickman et les cathéters à orifices implantables sont mesurés en Fr (français). Cathéters de Broviak: dimensions 2.7Fr - nouveau-nés; 4,2Fr - jusqu'à 3 ans; 6.6Fr - jusqu'à 12 ans. Cathéters Hickman: 7Fr ou plus - enfants et adultes de 12 ans. 1Fr est de 0,33 mm.

Conditions d'insertion du cathéter veineux

Recommandation 23. Avant d'installer un cathéter veineux périphérique, traitez une zone propre de la peau avec un antiseptique. Catégorie IB. Les solutions contenant de l'alcool sont utilisées comme antiseptiques - 70% d'alcool, 2% d'alcool de chlorhexidine, 5% d'alcool de povidone-iodure, iodoforme, teinture d'iode.

Il est important de noter que vous ne pouvez pas utiliser de teinture d'iode chez les enfants du premier mois de vie en raison des effets toxiques de l'iode sur la glande thyroïde d'un nouveau-né. Il n'y a aucune recommandation concernant l'innocuité ou l'efficacité de la chlorhexidine chez les nourrissons de moins de 2 mois. C'est une question insoluble..

Recommandation 24. Il est conseillé de fournir un contrôle visuel des manipulations dans les vaisseaux principaux avec un examen échographique (échographie), un contrôle des rayons X et une surveillance par électrocardiogramme (ECG) dans la deuxième sonde standard. Catégorie IB.

Recommandation 25. Un cathéter est inséré conformément à toutes les règles d'asepsie et antiseptiques en chirurgie avec radioprotection du personnel médical. Catégorie IA.

Un anesthésiste met un masque, un chapeau, une cravate radiographique et un tablier. Effectue un traitement chirurgical des mains, met une blouse chirurgicale stérile et des gants stériles. Le traitement chirurgical du champ chirurgical du patient est effectué, recouvert d'une feuille chirurgicale largement stérile.

Recommandation 26. Chez l'enfant, l'opération d'introduction / tunnelisation / implantation de CVC est réalisée sous anesthésie générale. Catégorie IIB.

Recommandation 27. Chez l'adulte, l'opération de tunnelisation / implantation de CVC est réalisée en utilisant une anesthésie d'infiltration avec des anesthésiques locaux. L'anesthésie générale pour un patient adulte doit être disponible et réalisée à son choix. Catégorie IIB.

Recommandation 28. La ponction des veines profondes et principales est réalisée de préférence par échographie de navigation. Catégorie IB.

Actuellement, il est généralement admis que la ponction de toutes les veines centrales doit être effectuée par échographie, en particulier chez les enfants. La perforation de la veine jugulaire interne chez les enfants sans visualisation présente des risques de perforation de l'artère carotide ou de tentatives répétées infructueuses de perforer la veine jugulaire interne avec une caractéristique anatomique telle que le type lâche de veine jugulaire interne.

Recommandation 29. L'emplacement du conducteur en forme de J et du cathéter dans la veine est important de visualiser à l'aide d'un contrôle aux rayons X. Catégorie IA.

Le contrôle recommandé par l'adulte d'un ECG intravasculaire dans la deuxième sonde standard peut ne pas être convaincant chez les enfants des 10 premières années de vie. Les caractéristiques de la structure anatomique des veines brachio-céphaliques chez les enfants dans 24% des cas conduisent au passage du conducteur en forme de J devant la veine cave supérieure à la position controlatérale, des veines jugulaires internes unilatérales ou opposées avec un accès sous-clavier à droite. Cette disposition du conducteur en forme de J, puis du cathéter, ne donne pas de perturbation du rythme cardiaque et crée une fausse idée de l'emplacement correct des dispositifs intravasculaires.

Recommandation 30. L'extrémité intérieure du cathéter doit être située dans le tiers inférieur de la veine cave supérieure. Catégorie IA.

Recommandation NAVAN (Association nationale des réseaux d'accès vasculaire). L'endroit le plus approprié pour l'emplacement de l'extrémité intérieure du CVC est le tiers inférieur de la veine cave supérieure, près de la jonction de la veine cave supérieure et de l'oreillette droite. Cela permet au cathéter de passer librement à travers la lumière de la veine et d'être parallèle à la paroi vasculaire, ce qui réduit considérablement le risque de complications telles que la thrombose et l'infection..

L'extrémité intérieure du cathéter ne doit pas pénétrer dans l'oreillette droite. L'avancement du cathéter dans l'oreillette crée les risques d'une complication mortelle - hémopéricarde. La localisation de l'extrémité interne du cathéter dans le tiers inférieur de la veine cave supérieure crée un risque de thrombose dans 14% des cas, la localisation dans le tiers supérieur de la veine cave supérieure augmente le risque de thrombose jusqu'à 86%.

Recommandation 31. Utilisez une fixation transparente pour les cathéters intravasculaires afin de réduire le risque d'infection. Catégorie II.

Fonctionnement d'un cathéter veineux central

Recommandation 32. Avant de travailler avec CVC, un traitement hygiénique des mains avec un antiseptique contenant de l'alcool doit être effectué pendant 30 secondes. Catégorie IA.

Recommandation 33. Inspectez quotidiennement les sites d'insertion du cathéter par palpation à travers un bandage pour déterminer l'enflure ou par un simple examen dans le cas d'un bandage transparent. Si le patient ne présente aucun signe clinique d'infection, la gaze ou les pansements opaques ne sont pas retirés.

Si le patient présente un gonflement local ou d'autres signes d'une infection de la circulation sanguine associée au cathéter, le pansement opaque est retiré et un examen visuel de l'entrée du cathéter est effectué. Catégorie IA.

Recommandation 34. Porter des gants propres ou stériles lors du remplacement du pansement au site d'insertion du cathéter. Catégorie IC.

Recommandation 35. La ligature du site d'introduction du CVC est effectuée 1 fois par semaine. Catégorie IB.

Recommandation 36. Remplacer le pansement au site d'insertion du cathéter s'il est humide, décollé ou visiblement sale Catégorie IB.

Recommandation 37. Les sutures postopératoires après tunnelisation / implantation des CVC à long terme sont retirées du 7 au 9e jour. Les pansements sont retirés le 14e jour.

Recommandation 38. Faites fonctionner le cathéter avec une seringue d'un volume d'au moins 10 ml. Catégorie IA.

Un flux de fluide injecté avec une seringue de 3 ml crée une pression de 25 psi (1250 mm Hg) sur la paroi du cathéter et la paroi interne de la veine, créant ainsi des risques de traumatisme pour l'intima de la veine et l'intégrité du cathéter. Une seringue de 10 ml forme un écoulement de fluide avec une pression de 8 psi (400 mm Hg), ce qui est un régime doux pour les parois du cathéter et de la veine.

Recommandation 39. Rincer le cathéter avec une seringue de 10 ml, injection intermittente de solution saline à 0,9% de NaCl. Catégorie IA.

Le type d'écoulement de fluide dans la lumière du cathéter dépend de la technique d'introduction d'une solution saline - laminaire ou turbulente. L'efficacité du lavage de la lumière du cathéter après l'administration de préparations sanguines, de solutions contenant des protéines et de médicaments concentrés dépend du type d'écoulement de fluide..

L'administration continue de la solution avec un seul bolus est le moyen le moins efficace de rincer le cathéter. Injection intermittente de liquide - 2-3 bolus consécutifs de 1 ml avec un intervalle de 0,4 s - crée un composant instable dans le flux, fournit une efficacité maximale (90 ± 3%) du lavage de la lumière du cathéter.

Recommandation 40. Après une longue interruption du fonctionnement du cathéter, laissez un «verrou» avec une solution saline héparinée à 0,9% de NaCl. Catégorie IA. Le sérum physiologique hépariné est une solution de NaCl à 0,9%, dont 1 ml contient 10–1000 unités d'héparine.

Du point de vue de la prévention des infections de la circulation sanguine associées aux cathéters, il est plus sûr d'introduire un «verrou» avec la solution officielle de TaurLock.

La préparation d'une solution physiologique héparinée de 100 unités d'héparine dans 1 ml de NaCl à 0,9% implique une chaîne d'actions - aspirer 1 ml d'héparine (5000 unités) dans une seringue, la diluer dans 50 ml d'une solution de NaCl à 0,9%, puis ajouter 10 ml de cette bouteille seringue a calculé la dose d'héparine «lock». Plus il y a de manipulations pour préparer une solution saline héparinée, plus le risque d'infection est élevé.

Recommandation 41. Utilisez un «verrou» antibiotique prophylactique pour les patients porteurs d'un cathéter à long terme si le patient a eu des cas répétés d'infection de la circulation sanguine associée au cathéter, malgré l'adhésion maximale aux procédures aseptiques. Catégorie II.

Recommandation 42. La surveillance de l'état des systèmes de coagulation et d'anticoagulation du sang pendant le fonctionnement des CVC à long terme permettra de corriger en temps opportun le déséquilibre de l'hémostase, assurant ainsi la prévention de la thrombose intravasculaire. Catégorie IIC.

Les paramètres de contrôle obligatoires sont:

  • antithrombine III, exprimée en%;
  • temps de reptilase - temps de coagulation du plasma lorsqu'une solution de reptilase y est ajoutée qui convertit directement le fibrinogène en fibrine, la norme est de 15 à 17 s;
  • temps de thromboplastine partielle activée, temps de thrombine, fibrinogène, complexes fibrinmonomères solubles;
  • produit de déshydratation de la fibrine (D-dimère).

Recommandation 43. L'élimination de l'occlusion du cathéter est réalisée en remplissant la lumière du cathéter avec une solution d'urokinase dans un volume de 1 ml contenant 5000 U de matière sèche. Catégorie IA.

L'occlusion du cathéter est une violation de la perméabilité du cathéter à la suite d'une agglutination du milieu de transfusion introduit et / ou d'un lavage inefficace du cathéter après un prélèvement sanguin pour les tests administrés par des milieux de transfusion-perfusion.

Une solution d'urokinase est préparée immédiatement avant son administration. Un flacon de poudre d'un volume de 25 000 U est dissous dans 5 ml de solution saline à 0,9% de NaCl. Une solution de 1 ml est introduite dans le cathéter.

Recommandation 44. Un thrombus dans la lumière d'une veine est lysé par l'administration systémique d'anticoagulants, sous le contrôle d'un hémostasiogramme. Catégorie IA.

Pour la thrombolyse intravasculaire, l'anticoagulant de faible poids moléculaire Fraxiparin est utilisé à une dose de 0,1 mg / kg × 2 fois par jour par voie sous-cutanée pendant 3 à 6 mois sous le contrôle d'un hémostasiogramme et d'un contrôle échographique du thrombus..

L'utilisation de fibrinolytiques rtPA de l'activateur de plasminogène tissulaire recombinant n'est pas recommandée après la ponction veineuse, y compris les veines jugulaires sous-clavières et internes, en raison du risque élevé de saignement.

Recommandation 45. Le caillot de sang dans la lumière du vaisseau peut être éliminé par thrombectomie chirurgicale ou angiographique, à la discrétion du chirurgien.

Techniques actuellement connues pour retirer un thrombus flottant dans les membres inférieurs à l'aide d'un filtre à cava en chirurgie angiographique. Élimination des caillots sanguins des artères carotides à l'aide d'angioguard par des chirurgiens angiographiques en salle d'opération neurochirurgicale.

Indications pour le remplacement du cathéter veineux

Recommandation 46. Remplacer les cathéters périphériques chez l'enfant uniquement selon les indications cliniques. Catégorie IB.

Recommandation 47. N'effectuez pas de remplacement de routine du CVC afin d'éviter une infection de la circulation sanguine associée au cathéter. Catégorie IB.

Recommandation 48. Ne retirez pas les CVC uniquement à cause de la fièvre. Utilisez une évaluation clinique pour déterminer les indications de retrait du cathéter, c'est-à-dire la présence de signes d'infection du cathéter. Catégorie II.

Indications pour le retrait du cathéter veineux

Recommandation 49. Retirer le cathéter veineux périphérique si le patient présente des signes de phlébite (hyperthermie, gonflement, rougeur ou resserrement de la paroi veineuse), infection, il y a des signes de dysfonctionnement du cathéter. Catégorie IB.

Recommandation 50. Retirez immédiatement le CVC s'il n'est plus nécessaire. Catégorie IA.

Recommandation 51. Si le CVC est installé en cas d'urgence, sans suivre les procédures aseptiques, le cathéter doit être remplacé le plus rapidement possible, au plus tard 48 heures plus tard. Catégorie IB.

Recommandation 52. Retirer CVC si le patient présente des signes d'infection du cathéter, une occlusion persistante du cathéter, des dommages à l'intégrité du cathéter, une extravasation. Catégorie IB.

Il Est Important D'Être Conscient De La Dystonie